Algunos vieron en el descubrimiento del genoma humano, en 2003, un punto final... cuando en realidad fue la rampa de despegue hacia el futuro de la genómica en general y de la Medicina individualizada en particular. 'Efectivamente fue un final en lo que se refiere al conocimiento de las enfermedades como se conocían hasta ese momento, sin renunciar a los avances conseguidos en la segunda mitad del siglo anterior; pero sobre todo el inicio de una nueva era. ¿Revolución? ¿Evolución? no importa tanto el término como el concepto, porque desde entonces asistimos a una nueva época en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y aún mayor en el conocimiento de la predisposición a padecerlas', explica Jaime del Barrio, director general del Instituto Roche, que lo ha dirigido desde sus inicios hace ahora diez años.
Bien es verdad que gracias a las nuevas tecnologías, cuanto más sabemos del genoma de los individuos y de las enfermedades, más interrogantes se abren; pero podemos simultáneamente seguir investigando y aplicando a la práctica clínica los avances más significativos en la lucha contra las enfermedades.
Porque hasta 2003 la ingeniería genética, el PCR, los transgénicos, la genómica en general, se aplicaba en seres vivos... en otros seres vivos... pero a partir de este año y cada vez más se puede aplicar en nosotros. Esto para la farmacopea, para la predicción, prevención, diagnosis y tratamiento de la salud y la Medicina en general 'ha significado ya un cambio absoluto en la I+D biomédica; nuestro esfuerzo inicial se centra en la búsqueda de una diana terapéutica y una vez identificada ésta, desarrollar un test diagnóstico y un nuevo medicamento, mucho más eficaz, más seguro y con menor toxicidad', añade del Barrio, alma mater del Instituto Roche.
Cambio trascendental
En su opinión también está significando un cambio trascendental en la información, en la gestión y en el abordaje integral de las enfermedades, ya no sólo se está consiguiendo un diagnóstico más certero y un tratamiento más seguro y eficaz, sino que se puede predecir y prevenir la aparición de enfermedades, en algunos casos evitando y en otros disminuyendo los pródromos de las mismas. 'Y no podemos olvidar el papel participativo que cada vez más tienen los pacientes y sus familias, informados y corresponsables de cuanto les atañe', recalca.
Ante los avances inusitados en genética y su aplicación genómica, considera que ya hemos pasado el umbral de la puerta de la Medicina personalizada y va más allá al señalar que 'estamos metidos de lleno en ella: cambio de modelo de I+D, de diagnóstico, de tratamiento individualizado,... otra cosa es que esté de manera generalizada en nuestros sistemas sanitarios, algo para lo que nos hemos fijado el horizonte 2020'.
Para Jaime del Barrio solo es cuestión de tiempo, de poco tiempo, pues su evolución e implantación es imparable, es lo que toca en este momento; y la actual situación económica, lejos de ser una barrera se erigirá como una oportunidad, cuando una vez obtenida la validez clínica, se evidencie su coste-eficacia. En este sentido ya hay ejemplos de ello, como el uso de los CGH-arrays y los SNP-arrays en el diagnóstico prenatal y el retraso mental o el de varios biomarcadores ligados a un nuevo fármaco. Su mejor relación coste-eficiencia los hace triunfar en el mundo de la salud.
La Medicina personalizada ya no es un desiderátum
La Medicina individualizada, personalizada, ya no es un desiderátum en investigación, ni en experimentación controlada, pero ¿estamos cerca de que sea también una realidad en el tratamiento clínico y más allá en el conjunto del sistema sanitario?, pregunto al director general del Instituto Roche, la primera fundación de la empresa Roche a nivel mundial y pionera en la promoción y difusión de la Medicina Personalizada. 'En algunos casos ya es una realidad, sobretodo en el campo de la Oncología, en el que ya es habitual la búsqueda de un biomarcador específico frente a un tipo concreto de cáncer, para en base a la respuesta obtenida proponer un tratamiento personalizado, evitando tratamientos y pruebas innecesarios. A la Oncología le están siguiendo otros grupos de enfermedades: Virología, Inmunología, Reumatología, Sistema Nervioso Central,..., con ese denominador común: biomarcador+molécula, y muchos de ellos ya se encuentran en las fases avanzadas de sus correspondientes ensayos clínicos', explica detalladamente.
En relación al momento en que se encuentra la clasificación de los grupos poblacionales según el tipo de DNA y sobre cuándo será posible que esta clasificación genética se refleje en un análisis personal como ahora se hace con su grupo sanguíneo o nivel de hematocrito, del Barrio se muestra optimista. 'La información que se está obteniendo lo es dentro de consorcios internacionales, en los que España está de pleno derecho. Todavía es pronto para extraer grandes conclusiones, pero la obtenida permite ser optimistas en cuanto a su aportación para clasificar mejor las enfermedades y acotar la búsqueda de dianas terapéuticas', reconoce.
La potencia tecnológica
Y es que la potencia tecnológica se ha desarrollado hasta cotas impensables no hace mucho tiempo, lo que hace que sea accesible en cualquier sistema investigador y asistencial de nuestro entorno. La parte del genoma personal que sea de utilidad clínica pasará en breve a formar parte de nuestra historia clínica electrónica como una prueba complementaria más, con una característica interesante, como es que gran parte de la misma permanece inalterada en el tiempo, durante toda la vida, por lo tanto económicamente justificada. 'Otra cuestión, no menor, es ¿quién interpreta estos resultados?, nada diferente a cualquier otra prueba complementaria, pero para las otras los médicos hemos sido formados y para estas, por novedosas, todavía no', subraya.
Del Barrio es consciente de que el avance en farmacopea personalizada es significativo para dar el salto a la clínica. De hecho, tal y como apunta, las compañías farmacéuticas más innovadoras ya hace años han cambiado toda su I+D en este sentido; el gran reto es si la Administración sanitaria está preparada, primero para evaluar esta innovación terapéutica y en segundo lugar si los sistemas sanitarios como el nuestro, una vez aprobados los nuevos medicamentos, los financiarán. Si se hacen bien los números contribuirá a la sostenibilidad del SNS, pero si se ven con una visión cortoplacista, como hasta ahora ha sido habitual, habrá dificultades para que los pacientes accedan a los mejores tratamientos.
Entre las ventajas más significativas de la aplicación de la Medicina personalizada destaca la obtención de diagnósticos más certeros y tratamientos personalizados más eficaces y seguros, con disminución significativa de efectos secundarios. Sin olvidar la posibilidad de tratar a cada paciente con lo que mejor le vaya para su proceso, lejos de lo ocurrido hasta ahora, que ha sido tratar a todos los que padecen la misma entidad nosológica con el mismo tratamiento independientemente del sustrato genético personal y del perfil molecular de la enfermedad. 'Y desde el punto de vista de la prevención, se puede minimizar la sintomatología e incluso evitar la aparición de una enfermedad, hasta ahora a veces con alta morbi-mortalidad', recalca
Todo este cambio de paradigma en la Medicina conlleva un cambio profundo del sistema sanitario actual. En este sentido, el director general del Instituto Roche considera que todavía no estamos preparados del todo, 'pero mientras navegamos en la incertidumbre del «lo hacemos o no», la investigación avanza inexorablemente y los médicos y pacientes que tienen acceso a este información reclaman esta posibilidad. La información llega en un mundo global desde cualquier sitio y a través de cualquier soporte, incluidas las redes sociales', reconoce.
Secuenciación masiva de poblaciones
Y lo comenta porque hay países, en los que al más alto nivel, desde una visión estratégica de largo alcance, se ha apostado por la secuenciación masiva de una población extensa, como fuente de conocimiento y de riqueza, 'lamentablemente no somos uno de ellos' muestra su total desacuerdo. 'Nuestros investigadores, clínicos, pacientes,... están en ello, pero no está dentro de las prioridades de la agenda de nuestras autoridades sanitarias, y me temo, que una vez más, veremos pasar por delante de nosotros un tren en el que podíamos estar, por experiencia y conocimiento previo, en la locomotora, pero en el que no participamos por falta de esa visión estratégica de algunos dirigentes', apunta Del Barrio, para quien la crisis económica actual tendría que ser una oportunidad bien aprovechada para realizar cambios estructurales en el sistema investigador, docente y asistencial, que nos permitiese por una vez liderar un cambio profundo y contribuir decisivamente a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.
Desde el Instituto Roche, que en sus diez años de existencia se ha erigido en un referente nacional e internacional tanto en la divulgación social como en la formación profesional en este ámbito, aseguran, con conocimiento de causa, que la Medicina individualizada será más barata para el sistema y con menos efectos secundarios. 'En la propia esencia de la Medicina Personalizada está el conseguir medicamentos más eficaces, más seguros y con menos efectos secundarios y los primeros casos que ya están a disposición de médicos y paciente así lo confirman', recalca del Barrio. 'También podemos asegurar que todos los que están en diferentes fases de desarrollo, y muchos de ellos ya en ensayos clínicos, cumplen estas características'
En cuanto al coste, inicialmente habrán de coexistir los dos sistemas, uno tradicional y el consecuente de la aplicación del modelo de la Medicina Personalizada. Pero en la medida que este segundo se implante, se eliminarán pruebas e ingresos hospitalarios innecesarios, tratamientos ineficientes,... que harán que esta nueva Medicina contribuya decisivamente a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Pero todo esto sea una realidad lo antes posible dependerá de la decisión de las autoridades sanitarias.
La aplicación en Oncología
El planteamiento socio-económico es si la implantación inicial de la Medicina personalizada en los servicios sanitarios, que inicialmente tendrá unos gastos, será un impedimento para su inclusión en el SNS. Del Barrio reconoce que dependerá de los responsables sanitarios. 'Si continúan empecinados en una visión cortoplacista tardaremos más tiempo, perderemos el tren de la investigación y el desarrollo, pero sobre todo el de la innovación, y lo que es más importante, les estaremos negando a médicos y pacientes alternativas terapéuticas que en su momento a muchos les significaría la diferencia entre la vida y la muerte'.
Desde el Instituto Roche confían en que esto no suceda y que sea una realidad lo antes posible en la medida que los avances y su evidencia así lo aconsejen, evitando utilizar la actual situación económica como una barrera, para ser utilizada como lo que es, una oportunidad, no sólo sanitaria y social, sino también económica.
Los ejemplos más evidentes en la aplicación de la Medicina personalizada se encuentran en el campo de la Oncología. Como muestra figuran los fármacos de nueva generación diseñados para grupos de pacientes tras prueba molecular: el trastuzumab sólo para pacientes con cáncer de mama HER2+, que viene a representar un 20 por ciento del total de pacientes con cáncer de mama; hace 15 años este grupo de pacientes tenía una mortalidad del 90 por ciento, y hoy el 90 por ciento de ellas han cumplido ya los 10 años libres de progresión. Otro caso es el del 50 por ciento del total de pacientes con melanoma metastásico, unos 160.000 casos nuevos al año en el mundo con muy mal pronóstico y para los que no ha habido avances terapéuticos en los últimos 30 años; se conoce hoy que tienen una mutación V600 de gen BRAF, que se puede diagnosticar a través de un test realizado por el COBAS 4800 y ser tratados evitándoseles la proliferación tumoral con el vemurafenib. Y un tercer y último ejemplo: cada año hay más de un millón de nuevos casos diagnosticados de cáncer gástrico en los que la metástasis está asociada a un mal pronóstico; pues bien, entre un 16?22 por ciento de ellos tiene una sobreexpresión HER2, y cuando estos son tratados con trastuzumab más quimioterapia, su supervivencia global es un 37 por ciento mayor frente al tratamiento con solo quimioterapia. 'Son «pequeños» pasos que en Oncología son «grandes» comparado de dónde venimos. En el resto de enfermedades es cuestión de tiempo, puesto que hay innumerables líneas de investigación abiertas en este sentido', sentencia el director general del Instituto Roche.
De la ficción a la realidad
No somos dioses, pero Huxley y su mundo feliz siempre nos rondará por la cabeza. ¿Cómo se pueden evitar los efectos indeseados: intervenir sobre aspectos que no sean de salud, sino estéticos por ejemplo, preguntamos a Jaime del Barrio. 'Cuando el escritor británico Aldous Huxley, hace más de 80 años, publica 'Un mundo feliz' lo hace basándose en otra historia anterior de Williams Shakespeare, 'La tempestad', en la que Miranda exclama: «... ¡Cuántas criaturas bellas hay aquí!....¡Cuán bella es la humanidad!...¡Oh mundo feliz!... », y se anticipa visionariamente al desarrollo de la tecnología reproductiva, cultivos humanos,... que cambian esa sociedad; y más recientemente, hace unos 20 años, una película estadounidense escrita y dirigida por Andrew Niccol, titulada Gattaca y protagonizada por Ethan Hawke, Uma Thurman y Jude Law, describe una sociedad futurista en el que hay dos mundos, el de los «válidos» frente al de los «no válidos», clasificados en base a sus perfiles genéticos', contesta el responsable del Instituto Roche.
A su juicio, ambas contribuciones, inicialmente exageradas, están más cerca de nuestra realidad de lo que nos pudiera parecer. Y es que la investigación, el desarrollo, la innovación... avanzan a un ritmo imparable y sus consecuencias en este momento son imprevisibles, por lo que es a la sociedad a quien le corresponde al hilo de estos avances ir configurando un modelo en que coexista un equilibrio entre los avances científicos, su impacto médico, social y económico, y todo ello dentro de los parámetros éticos y legales que como Sociedad no hemos de dar para encuadrar esta nueva realidad.
No sería bueno olvidar que desde que conocemos el genoma humano no sólo podemos intervenir modificando a otros seres vivos, sino también a nosotros mismos, de ahí la demanda a la sociedad para que plantee ya los medios y los fines de manera adecuada. 'Estos dos ejemplos visionarios, que en su momento lo fueron, ahora reflejarían una sociedad cercana a la que vivirán nuestros hijos, donde es aconsejable plantearnos preguntas como «¿qué papel queremos jugar?», cada uno en el ámbito de las competencias y responsabilidades que le correspondan decidir. Pero lo de mirar para otro lado como se está haciendo ahora, tendrá un alto precio y no sólo económico', remacha Del Barrio.