El Día Mundial del Glaucoma se celebra el 12 de marzo de 2012, una jornada que pretende llamar la atención sobre esta enfermedad crónica que puede afectar muy gravemente a la visión, llegando a causar ceguera, y que constituye la segunda causa de ceguera en el mundo occidental tras la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Este Día está enmarcado en la Semana Mundial del Glaucoma, que bajo el lema 'No deje que el glaucoma oscurezca su vida', tiene lugar del 11 al 17 de marzo.
Para el Dr. Alfredo Mannelli, presidente del Sociedad Española de Glaucoma, el manejo de la enfermedad en nuestro país es bueno pese a que continúa siendo una enfermedad silenciosa 'que todavía se diagnostica demasiado tarde, porque el paciente no tiene la sensación subjetiva de que está padeciendo una enfermedad tan grave como es el glaucoma crónico en ángulo abierto, la forma más habitual'.
Los mecanismos de alarma de los que disponen los oftalmólogos en pacientes que, en principio, no presentan quejas, son numerosos: el Dr. Mannelli recomienda un análisis del nervio óptico a través de la lámpara de hendidura o con sistemas de análisis de imagen. 'Sirve para descartar un posible glaucoma en un paciente asintomático, aunque desgraciadamente todavía no es una práctica que se realice de manera habitual en nuestro país: hay que recomendar'que cada vez que un paciente va a la consulta de un oftalmólogo debe dedicarse al menos un minuto a mirar al nervio óptico. Sí se toma la presión, pero la presión no es el glaucoma, porque hay pacientes con glaucoma que presentan una presión normal y son diagnosticados demasiado tarde. Si pudiéramos tener además del dato de presión, el dato oftalmoscópico, mejoraríamos de manera muy considerable el diagnóstico precoz', ha advertido.
La Sociedad Española de Glaucoma realiza numerosas actividades y congresos dirigidos a expertos en la enfermedad, apostando por la formación de los jóvenes residentes y por la investigación en glaucoma con becas y premios. Además, se plantea en el futuro estrechar lazos con Atención Primaria. 'España está en los primeros puestos en diagnóstico y tratamiento, con muchos intercambios con especialistas extranjeros y la presencia de figuras internacionales en los congresos. En los últimos diez años ha cambiado mucho la forma de pensar del oftalmólogo y estamos en los primeros lugares, pero debe mejorarse en investigación', ha reconocido.
En su opinión, la Atención Primaria tiene un papel fundamental en el diagnóstico precoz del glaucoma como de cualquier otra enfermedad crónica e irreversible 'pero el problema del glaucoma es que es una enfermedad que no obedece a ningún parámetro de normalidad preestablecido y que afecta a una estructura localizada en el fondo del ojo y, por la presión asistencial presente a nivel de Atención Primaria, no siempre resulta posible atender a los pacientes con todas las exigencias que requieren a nivel individual. Lo ideal sería que, a nivel de Atención Primaria, se establecieran indicios de sospecha de glaucoma y, a partir de ahí y según la capacidad de cada oftalmólogo de Atención Primaria, derivarlo o no'.
Importancia del diagnóstico precoz
Para la Dra. Mercè Guarro, coordinadora del Servicio Integrado de Oftalmología del Vallés Oriental, en Cataluña, la importancia del diagnóstico precoz es capital. 'Es, sin duda, la mejor manera de luchar contra la enfermedad. Actualmente sabemos retrasar, en mayor o menor grado, el avance de la enfermedad. Pero, por desgracia, no sabemos curarla y por este motivo la detección precoz es, si cabe, más importante, con cribados de la población de riesgo como una de las maneras más eficaces de poder detectarla. Pero deberíamos ser capaces de encontrar la fórmula para poder realizarlo bajo el paraguas de la coste-efectividad', ha propuesto.
La prevalencia de la enfermedad en España se encuentra entre el 0,5 y el 4 por ciento y aumenta con la edad. 'Y, si además de la enfermedad propiamente dicha se tiene en cuenta la hipertensión ocular -que es su mayor factor de riesgo y que tiene una prevalencia aproximada en la población general mayor de 60 años es del 5 por ciento-, tenemos que reflexionar sobre el impacto que estos números pueden tener sobre cualquier sistema de salud. Tengamos en cuenta que es una enfermedad crónica'.
En su opinión, para el screening poblacional, deberían diseñarse, al menos en los grupos con más riesgo, de programas de cribado similares a los de la retinopatía diabética. Además, se muestra convencida de que la detección precoz disminuiría eficazmente los casos de ceguera en último término. 'El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en el mundo occidental, pero al tratarse de una enfermedad asintomática, de nuevo, el número de pacientes que deberían ser vistos en estos programas es grande. Y deberíamos poder hacerlo basado en la coste efectividad'.
Colaboración de profesionales sanitarios
La Dra. Guarro enumera los tres ámbitos sanitarios que son deseables para poder realizar tanto el screening como un correcto seguimiento de la enfermedad una vez detectada: los ópticos/optometristas, la Atención Primaria y la Atención Especializada. 'La interrelación y la colaboración de los tres desarrollando protocolos de actuación que aseguren y hagan factible la detección y seguimiento de estos pacientes en un continuum asistencial es, en mi opinión, la única manera en la que, posiblemente, pueda realizarse, porque la Atención Especializada, ya desbordada de por sí, es imposible que pueda asumir el incremento que supondría cualquier iniciativa. Por eso, esta colaboración entre los tres ámbitos y un gran control sobre el coste-beneficio adicional que supondría, sería la única manera de podernos plantearnos cualquier proyecto'.
Un ámbito de mejora es la costumbre de diagnosticar el glaucoma por la presión que, por un lado, lleva al infradiagnóstico, mientras que por otro causa el tratamiento de algunos pacientes que no lo necesitan. 'Uno de los problemas al que nos enfrentamos: no se puede equiparar presión intraocular a glaucoma. Si se pudieran hacer las cosas bien, probablemente el impacto económico en el sistema sanitario sería menor. El paciente que más nos preocupa es el que no se diagnostica y llega a una fase muy avanzada ya que, cuanto más dañado el nervio, más baja debe ser la presión objetivo y más difícil lograrlo: es un pez que se muerde la cola', ha recalcado. De este modo, el diagnóstico precoz permitiría salvar el nervio óptico y, además, con menos tratamiento (o con uno menos agresivo) y con beneficios a nivel de calidad de vida y de costes.
Existen diferentes líneas de investigación abiertas en la actualidad tanto desde el punto de vista de fármacos para mejorar el control de la presión intraocular en la eficacia y en la duración del efecto. Según el criterio del presidente de la Sociedad Española de Glaucoma, lo ideal sería que los pacientes pudieran ponerse una gota una vez a la semana, con una presión controlada. En la actualidad, las eficacias máximas que se logran rondan reducciones del 30 por ciento con respecto a la presión basal, por lo que el campo de mejora es grande.
Otras líneas de investigación en las que se profundiza son las de neuroprotección y neuroregeneración, aún sin resultados claros. En cuanto a la visión artificial, su complejidad es mayor en glaucoma que en patologías retinianas. 'El problema en el glaucoma es que es una patología que afecta a las células ganglionares y sus fibras, un sistema muy complejo que forman el nervio óptico y todas sus prolongaciones hasta el cerebro. Todavía no somos capaces de regenerar fibras del nervio y resulta muy complicado, por el tema de la complejidad de sus conexiones, conseguir una visión útil con sistemas de visión artificial. Pero se podría llegar a tener sensaciones visuales en ciegos completos, de manera que pudieran vislumbrar, por ejemplo, una ventana en una habitación', ha explicado Mannelli.
Buenos resultados de la cirugía
La cirugía es el tratamiento que proporciona, a día de hoy, los mejores resultados desde el punto de vista de la eficacia. La investigación en este campo se centra en implantes de drenaje y tratamientos anticicatriciales. 'El objetivo es conseguir controlar la respuesta cicatricial del ojo: curiosamente, la cirugía antiglaucomatosa es una cirugía 'antinatural', porque es de las pocas en las que se pretende formar una fístula, y que ésta no se cierre, para que pueda mantenerse un 'desagüe' artificial permanente por donde pueda salir más humor acuoso y bajar así más la presión ocular. Y en esto radica su complejidad, porque la cirugía de glaucoma nunca acaba en el quirófano: los meses siguientes son igual de importantes que los minutos que hayas podido estar en el quirófano operando, porque es en esos meses cuando tenemos que controlar la respuesta cicatricial del ojo', ha detallado del presidente de la Sociedad Española de Glaucoma.
Para ello, son especialmente útiles los fármacos antimitóticos anticicatriciales que, sin embargo, tienen una cierta toxicidad. Por este motivo, el Dr. Mannelli señala que, lo ideal, sería disponer de fármacos que permitan controlar esta respuesta sin presentar efectos secundarios. 'Si pudiéramos actuar de manera independiente al proceso cicatricial sería muy fácil realizar una cirugía de glaucoma, ya que podríamos ajustar mucho más el tamaño y dimensiones de la fístula para conseguir nuestro objetivo'.
Imposibilidad de realizar estudios de bioequivalencia
El principal problema para el desarrollo de genéricos de medicamentos oftálmicos de acción tópica es que, al igual que ocurre con otros fármacos de acción local como los productos dermatológicos (pomadas o cremas), productos inhalados y gotas óticas, no se pueden realizar estudios de bioequivalencia. Estos estudios se basan en la similitud del perfil de las concentraciones alcanzadas en plasma por el genérico y el fármaco de referencia y, como ha explicado el Dr. Fernández Vila, jefe de Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario de Pontevedra, 'en estos fármacos el efecto se produce a nivel de una superficie mucosa o de la piel, por lo que no se alcanzan concentraciones plasmáticas lo suficientemente elevadas o medibles del fármaco o las que se alcanzan son reducidas e irregulares'.
Como ha subrayado el Dr. Fernández-Vila, 'como las 'copias' de los fármacos de acción local o tópica no pueden demostrar bioequivalencia no pueden ser denominados, pese a que así se haga habitualmente, fármacos genéricos. De hecho, sus envases no llevan las siglas EFG que los caracterizan'. Por este motivo, estos medicamentos entran en otra categoría específica y regulada por la ley: los denominados fármacos híbridos. 'En estos fármacos se exige equivalencia de formulación, es decir que el principio activo sea exactamente el mismo, mientras que los componentes no activos pueden variar', ha detallado.
En los fármacos antiglaucomatosos, en general, el principio activo representa menos del 2,5 por ciento del contenido, mientras que el resto - más del 97,5 por ciento - es el excipiente. Como recuerda el Dr. Fernández-Vila, 'habría que advertir que, pese a que el término excipiente hace pensar en un elemento inerte e inactivo, su efecto puede ser clínicamente significativo porque contiene múltiples componentes: conservantes, ajustadores del pH, antioxidantes, viscosizantes, buffers y ajustadores de la tonicidad que pueden influir -y de hecho influyen- en el efecto farmacológico'.
Además, debe tenerse en cuenta que el vehículo 'no es sólo un vehículo, no es un mero transportador del principio activo. Así, aunque el objetivo primario del conservante es inhibir la contaminación bacteriana, algunos conservantes surfactantes también contribuyen a que fármacos más lipofílicos, como los análogos de las prostaglandinas, permanezcan en solución'.
Otro aspecto relevante es que el pH de un fármaco oftálmico debe ser modificado según el principio activo y la concentración terapéutica e influye tanto en el grado de penetración corneal como en la estabilidad en solución del principio activo y en la tolerancia al fármaco. De este modo, a mayor acidez, más probabilidad de que el fármaco pique.
Por último, los viscosizantes, al aumentar el tiempo de contacto, reducen la absorción nasolagrimal y mejoran la seguridad sistémica. A su vez pueden modificar la capacidad de permanecer en solución de un principio activo y estabilizan la interacción con la película lagrimal, lo que influye en la tolerancia.
Diferencias entre colirios antiglaucomatosos híbridos y de marca
Existen muy pocos estudios publicados en los que se comparen los fármacos antiglaucomatosos originales o de marca y los fármacos híbridos. En uno de los más relevantes, realizado en EE.UU. y Canadá, se observó que los colirios híbridos de Timolol eran diferentes, de forma estadísticamente significativa, en el volumen instilado en cada gota, en la viscosidad, en la tensión superficial y en el diámetro del orificio del envase. Por otra parte se observó que los colirios genéricos de Timolol de EE.UU. y Canadá liberaban aproximadamente tres quintas partes y dos tercios respectivamente de la dosis terapéutica diaria cuando se comparaban con el medicamento de referencia, específico de cada país, Timoptic XE.
En cuanto a eficacia hipotensora, investigadores de la India han observado diferencias estadísticamente significativas entre el latanoprost original y las formulaciones híbridas. Estos investigadores observaron asimismo que el híbrido tenía un pH más alto y mayores niveles de partículas.
Para el Dr. Fernández Vila, la repercusión en la clínica diaria del cambio a fármacos híbridos de medicamentos antiglaucomatosos 'puede ser algo así como un proceso de ensayo y error. Por esta razón, cuando un paciente cambia a un genérico, vamos a tener que reducir el tiempo entre las visitas de seguimiento para garantizar que el nuevo medicamento está funcionando como se espera y el paciente no tiene molestias adicionales. Este problema puede multiplicarse si el paciente cambia, según los criterios de las farmacias, entre los diferentes 'genéricos' de un mismo principio activo'.