'Entre un 30 y un 40 por ciento de los diagnósticos de cáncer de próstata son innecesarios'. Así lo ha manifestado el doctor Bernardino Miñana, coordinador del Grupo de Uro Oncología de la Asociación Española de Urología (AEU) en el marco del I Foro integral sobre cáncer de próstata que, se ha celebrado en Murcia con asistencia de cerca de 300 expertos de toda España. Tal y como ha señalado el doctor Miñana, 'uno de los retos que se nos plantean actualmente es evitar diagnósticos innecesarios en pacientes con bajo riesgo de desarrollar síntomas, con el objetivo de no comprometer su calidad de vida con tratamientos innecesarios.'
El cáncer de próstata es un tumor con una incidencia similar al de mama en la mujer. Actualmente en España, según datos del Registro Nacional de Cáncer de Próstata de la AEU, se diagnostican más de 20.000 nuevos casos al año. Con el objetivo de debatir cuál es la situación actual de esta enfermedad, teniendo en cuenta que está directamente asociada a la edad y que se prevé que siga aumentando debido al progresivo envejecimiento de la población, por primera vez se reúnen en este encuentro científico los principales agentes (pacientes, autoridades y profesionales sanitarios, medios de comunicación e industria farmacéutica) involucrados en esta enfermedad.
'Una reunión', ha asegurado el doctor Humberto Villavicencio, presidente de la AEU, 'que es clave en un momento como el actual de crisis económica, que obliga a racionalizar recursos para mantener la sostenibilidad del SNS. Lo que además va a afectar especialmente a una patología como el tumor de próstata que constituye un verdadero problema de salud pública'.
Las dos pruebas que ponen al urólogo sobre la pista de un posible tumor prostático son la palpación de la próstata a través de tacto rectal y la determinación del antígeno prostático en sangre (PSA). Según el doctor Villavicencio, 'no cabe cuestionarse la validez del diagnóstico precoz con el PSA porque es innegable que ha cambiado totalmente el pronóstico del cáncer de próstata. Hace 20 años la mayor parte de estos tumores no podían curarse y en la actualidad es posible abordar con éxito la mayoría de ellos. De hecho, nueve de cada diez pacientes se diagnostican en un estadio susceptible de recibir un tratamiento con intención curativa'.
Sin embargo, el consenso no es tal cuando lo que se plantea es si merece la pena someter a todos los hombres mayores de 50 años a estas pruebas, igual que se hace con las mamografías a las mujeres. La cuestión es si produce realmente un beneficio, dado que no son pocos los afectados que por la naturaleza de su tumor, de progresión muy lenta, acaban falleciendo con el tumor y no a causa de él. 'En estos casos', explicó el doctor Miñana, 'la opción es hacer un seguimiento activo sin hacer uso de la medicación. No obstante, el temor que produce la enfermedad hace que muchos urólogos y los propios pacientes prefieran abordarlo, lo que conlleva un consumo de recursos y una serie de comorbilidades asociadas al tratamiento que podrían evitarse'.
Evitar tratamientos innecesarios en pacientes con bajo riesgo
La mayoría de los casos de cáncer de próstata se diagnostican en varones de 69-70 años. Para el doctor Miñana, 'la tendencia actual de pedir un PSA a todos los varones mayores de 50, 60, 70 y 80 años, tanto por parte de los urólogos como por los médicos de Atención Primaria, ha generado que entre un 30-40 por ciento de los nuevos casos se detecten en pacientes con un riesgo muy bajo de fallecer a causa del tumor. El objetivo de cualquier programa de screening es diagnosticar cánceres que vayan a comprometer la vida del paciente'.
En este grupo de pacientes, que además va en aumento debido al progresivo envejecimiento de la población, los expertos apuntan a que lo más razonable es no recomendar ningún tratamiento si la esperanza de vida es inferior a diez años. 'La opción', explicó el doctor Miñana, 'es hacer un seguimiento activo. Es decir, realizar una biopsia periódicamente para ver si en algún momento se produce un cambio de tamaño en el tumor. Si el tumor no se manifiesta, se mantiene indolente, nuestra recomendación en no tratarlo, ya que el paciente probablemente fallezca a causa de otra enfermedad. Este tipo de vigilancia implica la realización de análisis y biopsias periódicas'.
Otra opción es el tratamiento focal, que consiste en tratar exclusivamente la parte de la próstata enferma sin tener que extirpar toda la glándula. 'La aplicación de estos tratamientos', comentó este experto, 'supondría un cambio radical en nuestra forma de diagnosticar y monitorizar el cáncer de próstata, ya que nos basaríamos en la imagen que nos proporciona la Resonancia Magnética. A estos pacientes habría que hacerles una resonancia multimagnética, que es la única que permite visualizar de alguna forma este tumor, ya que se trata de un cáncer multifocal y resulta complicado poder verlo con otro tipo de prueba. De esta forma, es posible no quitar la glándula entera y hacer un tratamiento con menos secuelas para el paciente. Evitas así la incontinencia y la disfunción eréctil asociadas a la cirugía radical'.
Tratamiento del cáncer de próstata
Cuando la enfermedad está localizada, los médicos cuentan con dos opciones terapéuticas: la radioterapia y la cirugía (prostatectomía radical). La intervención quirúrgica permite extraer la glándula prostática y analizarla para determinar con exactitud en qué etapa de crecimiento se encuentra el tumor. Esta operación se puede realizar mediante una intervención tradicional abierta, por vía laparoscópica o asistida por robot, siendo la probabilidad de curación así como los efectos sobre la erección y la continencia similares mediante los tres tipos de cirugía. En el caso de la radioterapia, se puede administrar por vía externa (convencional) o implantando unas semillas radioactivas dentro de la próstata (braquiterapia).
También existen otras opciones como la crioterapia y la HIFU (ultrasonidos) que aún es preciso contar más experiencia. 'El tratamiento de estos tumores localizados dependerá siempre de la edad del paciente y la agresividad del propio tumor, de tal manera que cabe contemplar en casos muy seleccionados la abstención o demora terapéutica', aclaró el doctor Miñana.
La terapia hormonal actúa bloqueando la producción de hormonas masculinas que son las que estimulan el crecimiento del tumor. En estos casos, la indicación se limita a los casos en los que el tumor se encuentra ya diseminado (metástasis) o porque ha habido una recaída tras la cirugía. Asimismo ha demostrado ser útil como adyuvante a radioterapia en pacientes de alto riesgo. Desde hace pocos años, se dispone de quimioterapia que permite un ligero pero significativo incremento en la expectativa de vida de los pacientes con metástasis y que son resistentes al tratamiento hormonal.
Por otra parte, aunque la cirugía asistida por robot mejora la precisión de la intervención quirúrgica, los costes que implican su implementación dificultan su expansión. 'Lo cierto es que en un momento como el actual es importante evaluar el coste-eficacia de las nuevas tecnologías, ya que en muchas casas se empiezan a utilizar técnicas insuficientemente evaluadas y que poco aportan a la utilizada anteriormente. En esta reunión contamos con representantes de la administración sanitaria que precisamente abordarán la importancia de evaluar las nuevas tecnologías, ya que actualmente nuestro SNS no puede permitirse su aplicación a grane escala, como es el caso de la robótica, aunque es indiscutible que el futuro pasa por este tipo de cirugía', subrayó el doctor Miñana.
Calidad de vida
Otro de los temas debatidos en Foro es la calidad del paciente con cáncer de próstata. Los tratamientos locales (cirugía y radioterapia) pueden afectar en la función sexual, a la continencia urinaria y, en el caso de la radioterapia, también al aparato digestivo. Por su parte, las terapias sistémicas, como la quimioterapia, la inmunoterapia y las nuevas moléculas en investigación tampoco están exentas de efectos adversos. 'La tendencia es a optar por tratamientos cada vez menos invasivos para el paciente. Por lo que otro de los contenidos que abordaremos será analizar el impacto real de todos los tratamientos y de que forma se pueden prevenir, minimizar o evitar los efectos secundarios', concluyó este experto.
Otros de los tumores urológicos que se analizarán en este marco científico son el cáncer de vejiga, en el que España se encuentra entre los países europeos con mayor incidencia y que es uno de los tumores que más recursos sanitarios consume. Así como el de riñón, en el que han aparecido nuevas moléculas efectivas para el tratamiento en su etapa más avanzada.