40 años de ALMA ATA: Logros y retos de la Atención Primaria

Este mes de septiembre se cumplen 40 años de la Declaración de Alma Ata. Mientras se prepara una nueva declaración que actualice la de hace cuatro décadas, expertos de EASP, SEDAP, SEMG, Semergen y semFYC repasan los objetivos logrados y los retos pendientes de la AP. Como recuerda Sergio Minué Lorenzo, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), la Declaración de Alma Ata supuso un cambio de paradigma en una doble dirección. Por un lado, en la identificación de la influencia de los determinantes sociales en la salud de las personas y de las poblaciones. Y, en segundo término, el reconocimiento del papel esencial que debe desempeñar la Atención Primaria de Salud en los sistemas sanitarios “para abordarlos y permitir aproximarse al objetivo de mejorar la salud de dichas personas y poblaciones”. “Dicha declaración se acabó convirtiendo en uno de los documentos más relevantes en la historia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aunque su implantación real dista de haber alcanzado las metas inicialmente propuestas”, lamenta. Según su criterio, la identificación del papel de los determinantes sociales en la salud “suponía implícitamente una denuncia de las graves desigualdades económicas existentes entre países y, dentro de ellos, entre clases sociales. Y la necesidad de intervenir, decididamente, para reducirlas a través de la redistribución de la riqueza existente, la educación o los propios servicios sanitarios”. Para Minué, este enfoque “era claramente incompatible con la ideología neoliberal en proceso de crecimiento en aquella década de los 70 del pasado siglo. E, inevitablemente, fue confrontado con el impulso por parte de las grandes instituciones económicas –como el Banco Mundial– con su propio modelo de AP, la llamada Atención Primaria Selectiva de Salud (APSS), elaborada solo un año después de Alma Ata”. Entre sus características, destaca que este tipo de AP ignoraba “de forma expresa” el papel de los determinantes sociales “y centraba la acción en intervenciones sobre enfermedades concretas que permitían, a la vez, incrementar las indicaciones de tratamientos farmacológicos o nutricionales y, con ello, mantener o aumentar los beneficios de las grandes empresas tecnológicas de la salud”. “Alma Ata fue demasiado ambicioso y atrevido para la época, y confrontaba de lleno con intereses políticos que pretendían mantener el statu quo existente entonces. Y, por ello, su desarrollo no pudo alcanzar las metas que tenía planteadas. 40 años después de aquella declaración, muchos de sus planteamientos son tan vigentes como entonces: las desigualdades no solo no se han reducido, sino que se han incrementado. Pero, a la vez, el mundo ha cambiado demasiado como para no necesitar una adecuación a los tiempos”, destaca el docente de la EASP. Potenciar la salud comunitaria Manuel Bayona García es presidente de SEDAP y director gerente del Área de Gestión Sanitaria Integrada Serranía de Ronda, en Málaga. Como apunta, es precisa una AP fuerte “para asegurar la salud de las personas. En España, ha aportado accesibilidad a toda la población, profesionales con alto nivel de formación, calidad y eficiencia al sistema sanitario, y alta satisfacción por parte de la ciudadanía”. Su balance es que, 40 años después de Alma Ata, “los gobiernos deberían potenciar la salud comunitaria y abordar los determinantes de salud de la población, además del desarrollo de la asistencia y los cuidados. Nuestra AP tiene que fortalecerse aumentando su capacidad de resolución diagnóstica, proporcionando herramientas a los profesionales que les faciliten su trabajo y formación para poder hacerlo, tales como la ecografía o el acceso a pruebas diagnósticas”. Por otra parte, añade que es necesario potenciar la investigación en el primer nivel asistencial y el trabajo en equipo, “dotando a la enfermería y a otras categorías profesionales de capacidad para gestionar la demanda de manera compartida”. Francisco José Sáez Martínez, vicepresidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), incide en que la declaración de Alma Ata de 1978 fija en sus diez puntos “los conceptos fundamentales de la definición de salud, de la obligación política de obtener la misma para todos los ciudadanos y las características básicas de la AP como medio y estrategia de obtención de esta, recomendando su implementación en todo el mundo para conseguir el deseable objetivo de ‘salud para todos’ en el año 2000”. “Contemplándola con los ojos de 2018 no puede nada más que concluirse que no consiguió sus objetivos, puesto que la salud sigue siendo absolutamente desigual entre países ricos y pobres –e, incluso, entre estos mismos– y la AP no ha conseguido implantarse de manera eficaz y eficiente en todos los países; por último, el objetivo de ‘salud para todos en el año 2000’ es evidente que no se ha logrado”, recalca. Desde su punto de vista, el concepto solidario de la salud entre países y la gestión eficiente de los sistemas sanitarios “son los dos puntos que deberían haber tenido un mayor desarrollo. Aunque aportaciones interesantes como la participación de las personas en la planificación e implementación de la Sanidad o la constitución de la AP como eje del sistema sanitario, deberían también haber sido desarrolladas de forma más explícita”. No obstante, Alma Ata es un punto y aparte en el desarrollo de los sistemas sanitarios, así como en el concepto de salud, “generando importantes cambios en gran cantidad de países, tanto en los sistemas sanitarios como en las reivindicaciones sociales; cambios que, sin duda, han mejorado de forma global la salud de las personas y la promoción de esta. La declaración de Alma Ata continúa vigente en estos momentos, ya que ninguno de sus diez puntos puede considerarse cumplidos al 100%. E, incluso, algunos no han comenzado en su desarrollo, quedando como meros enunciados de hacia dónde debería encaminarse la actuación de los gobiernos y los sistemas sanitarios”, resume el responsable de SEMG. Nacimiento de la AP “tal y como la conocemos” José Luis Llisterri, presidente de Semergen, pone de manifiesto que la AP, “tal y como hoy la conocemos”, nació en septiembre de 1978 con la Declaración de Alma Ata “que ha sido fuente de inspiración en el desarrollo de políticas de salud en muchos países, entre ellos y, de manera muy especial, en España”. “A raíz de Alma Ata se produjeron cambios trascendentales en la situación sanitaria de los países con implicación de los gobiernos que afectaba a la financiación y a la organización de los sistemas de salud. De hecho, permitió introducir en la agenda política conceptos como atención integral, universalidad, equidad y accesibilidad”, expone. Además, señala que el paso de los años ha demostrado que los sistemas de salud basados en AP “consiguen mejores resultados en los indicadores de impacto poblacional, en calidad técnica de los servicios y satisfacción usuaria, con menor gasto que aquellos basados en especialidades y, sobre todo, con mayor equidad”. Para María Fernández, vicepresidenta de semFYC, el balance también es negativo. “Echando la vista atrás 40 años, el mundo ha cambiado. Y, si tuviéramos que hacer un resumen, concluiríamos que no se ha logrado cumplir los objetivos de la Declaración. Literatura y artículos sobre hasta-dónde-no-ha-llegado-Alma-Ata se producen cada vez que la declaración está de aniversario y cumple 10, 20, 30 o 40 años. Sin embargo, siguen siendo válidos los mismos principios, como así lo indican las conferencias e informes de salud que han surgido desde entonces, en los que se remarca la importancia de que los determinantes sociales hacen que la salud sea de interés colectivo”, afirma. Nueva Declaración Para la elaboración de la nueva Declaración de Alma Ata, la OMS optó por constituir un grupo de expertos a nivel mundial que elaborasen un primer borrador que se someterá, posteriormente, a la valoración de los países miembros de Naciones Unidas. Dichos expertos se reunieron en Ginebra en febrero y abril de 2018 para discutir una primera propuesta y elaborar un primer borrador. A ese grupo fue invitado a participar Sergio Minué, profesor de la EASP, que señala que el problema de la nueva declaración “es alcanzar un consenso semejante al obtenido en 1978 –aunque después no se llevara a cabo–, ante la existencia de modelos de sociedad tan antagónicos como los actualmente existentes”. “La política económica mundial solo admite un único modelo, centrado en los planteamientos de Hayek y Friedman y el llamado consenso de Washington: tanto países europeos como americanos, de altos o bajos ingresos, deben cumplir compromisos en materia de reducción del sector público, externalización de aquellos que hubieran sido prestados por este, control exhaustivo del déficit público y competencia entre proveedores. En este contexto, formular una nueva declaración destinada a abordar decididamente desigualdades y determinantes parece sumamente difícil”, pronostica. Por ello, apunta a que es posible que la nueva declaración opte por una enunciación genérica “capaz de suscitar amplios consensos, pero a costa probablemente de no abordar con claridad los desafíos existentes”. Para Manuel Bayona, la nueva AP “tiene que adaptarse a los nuevos tiempos para dar respuesta a las necesidades de salud de nuestros pacientes. Es imprescindible desarrollar el trabajo en equipo de los profesionales y potenciar el trabajo en red, incorporar nuevos perfiles profesionales, ya que las competencias también han cambiado –por ejemplo en enfermería– cuyo nivel de capacitación le permite desarrollar funciones que hace 40 años no formaban parte de sus competencias. Y, por supuesto, incorporar las nuevas tecnologías también a AP, porque facilitarán la alta resolución en el primer nivel asistencial y la continuidad asistencial”. Y, como recalca, este proceso de cambio y renovación “debe de estar liderado por los directivos de AP, aunque sus verdaderos protagonistas son los profesionales”. Francisco José Sáez señala que la nueva declaración Alma Ata “debería partir del análisis de la de 1978, analizando las causas de su fracaso, modificando alguno de sus puntos –quizá la declaración de salud es algo utópica– y marcando objetivos más accesibles y planificados en el tiempo. Pero me temo que la línea no vaya en ese sentido y volvamos a tener un magnífico documento de ideas, sin duda actualizado y potente, pero que no cuente con la voluntad política generalizada para su cumplimiento”. Modelos basados en la enfermedad Una de las críticas recurrentes es que los modelos siguen predominantemente centrados en la enfermedad. Para Sergio Minué, la muestra más evidente es la profusión de modelos de atención a la llamada cronicidad o a las enfermedades crónicas “que se centran, exclusivamente, en el abordaje de los servicios sanitarios sobre enfermedades concretas, todas ellas subsidiarias de recibir tratamientos farmacológicos”. 'En este sentido, la pobreza –que es el principal determinante de enfermedad y muerte– es ignorada puesto que su tratamiento no es farmacológico sino social. Los modelos de crónicos ignoran el papel de los determinantes sociales y, por ello, están en las antípodas del modelo de Alma Ata”, sentencia. Como indica el presidente de SEDAP, la inversión económica en salud no depende directamente de las necesidades en salud de los pacientes, “sino que existen otras demandas que condicionan la distribución presupuestaria, ya sean presiones sociales, políticas u otras”. Desde su punto de vista, se debería de tener en cuenta que la prevención de las enfermedades y sus complicaciones así como la intervención sobre los determinantes de la salud– son medidas efectivas y menos costosas que intervenir sobre los problemas que ocasionan “y esto hace rentable la inversión que se haga en AP”. El vicepresidente de SEMG recalca el hecho de que las actuaciones sanitarias en la mayoría de los países siguen centrándose en el abordaje de la enfermedad. “Y, aunque en los desarrollados las llamadas de atención sobre la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y la puesta en marcha de las estrategias de atención a los pacientes crónicos inciden en el imprescindible cambio de foco, potenciando la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la atención a la enfermedad de forma aguda es, en estos momentos, la prioridad fundamental de actuación”. Y destaca que incluso existen tendencias novedosas en este punto, como la Medicina Personalizada o la aplicación del Big Data, “que terminan decantándose más en la actuación puntual que en el desarrollo global de la prevención de la enfermedad, sin duda motivado por el cortoplacismo y la necesidad de resultados económicos favorables casi inmediatos”. ¿Está el modelo realmente orientado a la ciudadanía? Uno de los lemas que más se repite es que el modelo está orientado a la ciudadanía. La opinión es unánime respecto a que queda mucho camino que recorrer en este campo. Para Minué, “es más una declaración de principios, a emplear en discursos y programas que de real aplicación práctica. De hecho, la mayor parte de la ciudadanía desconoce qué fue y qué pretendía la Declaración de 1978. No se ha realizado en todos estos años ningún ejercicio real de empoderamiento social”. Manuel Bayona apuesta por orientar el modelo de sistema sanitario “más al paciente y menos a la enfermedad”. “Y, por supuesto, el modelo sanitario del país debe incluir lo comunitario, impulsando políticas de salud en todas las áreas, desde las carreteras y la seguridad, a la educación, zonas verdes, alimentación sana y saludable... Las políticas sanitarias deberían blindar una AP fuerte, ya que es el nivel más adecuado para garantizar y priorizar una adecuada atención sanitaria y cuidados de calidad a las personas”, propone. Tal y como apunta el vicepresidente de SEMG, la Declaración de Alma Ata fijaba el derecho y el deber de las personas en la planificación y la implementación de los sistemas sanitarios. “Algo que, salvo en situaciones puntuales, se incumple de manera general. Los ciudadanos continúan siendo contemplados por los políticos, los gestores e incluso los profesionales sanitarios de forma ‘ilustrada’. Es decir: todo para el ciudadano, pero sin el ciudadano”, alerta. Y, como pone de manifiesto, “proliferan así las declaraciones de la importancia de considerar al ciudadano el eje del sistema de salud, de la humanización de la Sanidad contemplando la opinión y participación de las personas, de la necesaria puesta en marcha de organismos de consulta y gestión participados por los ciudadanos… Que no pasan del marketing interesado y de frustrantes altavoces que no se concretan en nada”. En el caso español, Llisterri destaca que en los últimos 40 años se ha llevado a cabo una gran reforma sanitaria, “fundamentalmente en los años 80 y 90”. “Se alcanzaron algunos objetivos importantes: por ejemplo, la cobertura universal y el acceso de todas las personas a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago”, enumera. Sin embargo, señala que conceptos clave de nuestro Sistema Nacional de Salud, que emanan directamente de la Ley General de Sanidad (1986) y estos de Alma Ata, “están comprometidos en la actualidad: la universalidad, gratuidad, eficiencia y calidad del SNS ha ido complicándose con el paso de los años, especialmente a raíz de la crisis económica del 2008. Con el Real Decreto 16/2012 queda cuestionada la universalidad al dejar la cobertura de las personas en función del aseguramiento de las mismas. La gratuidad se perdió con el copago, y la calidad y eficiencia del sistema se vio afectada por los recortes económicos que afectaron a las plantillas y al presupuesto destinado a la AP. El reto del 'hospitalocentrismo' Otra de las tendencias que causan una reacción unánime es que la asistencia centrada en los complejos hospitalarios. Para Minué, “no hay ninguna duda” de este ‘hospitalocentrismo’. “Basta con revisar cómo y dónde se asignan recursos, donde el hospital sigue siendo el centro de la provisión tecnológica, sector cuyo incremento en ventas y beneficios aumenta año tras año. Si esa situación es generalizada internacionalmente –puesto que el sector de las tecnologías de la salud es uno de los más importantes del mundo–, en el caso de España es aún más evidente: la AP ha ido reduciendo su financiación, relevancia e influencia año tras año”, subraya. En este sentido, Manuel Bayona explica que en la cultura sanitaria dominante “se le da más importancia a la enfermedad que a la salud y su promoción. Del mismo modo, el actual modelo de sistema sanitario trata de dar respuesta a esas prioridades. Por otra parte, la fascinación tecnológica suele arrastrar los presupuestos y la visibilidad hacia la atención hospitalaria, quedando relegada al AP a un segundo plano, e ignorando de alguna manera el importante papel que ejerce en la salud de la población”. Desde su punto de vista, “es necesario poner en el centro del sistema sanitario al paciente y sus necesidades de salud. Y, en este escenario, es la AP la que está más cerca del paciente y la que puede resolver la mayoría de sus necesidades, articulando los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la relación con la atención hospitalaria”. Francisco José Sáez pone un dato sobre la mesa: en España, desde 1978 al 2015, el gasto porcentual en hospitales ha crecido en más de diez puntos, mientras que el de AP ha disminuido en más de seis. Y eso, tratándose de un país “donde la declaración de Alma Ata se asumió por nuestros dirigentes políticos de una forma unánime, con independencia del signo político”. Por tanto, con estas cifras, considera que “parece obvio que el ‘hospitalocentrismo’ contra el que Alma Ata quería luchar  continúa bien vigente y en aumento. Si a eso añadimos la inversión del gasto en fármacos –más en hospitales que en receta–, tenemos un claro horizonte de donde no se gasta el dinero de la Sanidad”. Y, como recalca, “algo similar sucede en el resto de los países desarrollados, con puntuales excepciones como Países Bajos o Canadá, pero se acentúa la tendencia ‘hospitalocéntrica’ en los países en vías de desarrollo (como India o Brasil), siendo continuista en los países pobres, donde la AP, en muchos de ellos, no deja de ser un mito”. Elena Polentinos, de la junta directiva de semFYC, recuerda que las diversas conferencias sobre promoción de la salud, determinantes de la salud, o salud y medio ambiente, y los informes sobre la salud del mundo siguen reafirmando los principios de Alma Ata. “Aquellos países que apostaron por ellos y por la AP han conseguido mejores niveles de salud. Mientras que los que apostaron por continuar en sistemas centrados en la tecnología, la fragmentación y el ‘hospitalocentrismo’, están en manos de organizaciones cuyos intereses están lejos de disminuir las desigualdades poblacionales, ni están orientadas a mejorar la salud de la comunidad. Estos enfoques que fragmentan la atención son una puerta abierta a la mercantilización de la salud y a la medicalización y no darán respuesta a los retos globales de salud de los países como, entre otros, el cambio climático, las migraciones por razones económicas, de guerra o de vulneración de los derechos humanos. En nuestro país también debemos continuar promulgando una AP con orientación comunitaria y asequible, vigilante y activa contra las barreras, que no son exclusivas de los países con menores ingresos”, propone. Continúa el enfoque en agudos Llisterri coincide con los testimonios anteriores, lamentando que el enfoque de la salud siga centrado en la enfermedad aguda “y, por tanto, en el hospital y en la fascinación tecnológica. La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, ‘el espíritu de Alma Ata’, no han llegado para quedarse, como era de esperar; más bien, ha habido un retroceso propiciado por la falta de inversiones y de políticas activas necesarias para impulsar un SNS basado en la Salud Pública y en el empoderamiento de sus profesionales”. En este sentido, el presidente de Semergen señala que el impulso de la AP y, por tanto, de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad “pasa necesariamente por un cambio en el modelo de atención, evolucionando de un modelo de atención a agudos a un modelo de atención a las personas afectadas de cronicidad, en el cual la Administración, pacientes, cuidadores y profesionales deben estar perfectamente coordinados”. “Claro que, para ser eficientes, necesitamos capacidad de decisión y de petición de pruebas complementarias, potestad para elegir servicios especializados, auto-organización… En definitiva, mejorar la capacidad resolutiva. Esto supone más inversión en AP y no la hay, de momento”, advierte. Llisterri concluye que hoy en día los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados como España, no alcanzan los objetivos de la Declaración de Alma-Ata. “Como decía la OMS en 2008, ‘la AP más necesaria que nunca’. Sin embargo, 40 años después seguimos pensando lo mismo”, sentencia. Elena Polentino propone que los profesionales de la Medicina Familiar y Comunitaria y/o de la AP “deberíamos visibilizar aún más nuestra voluntad de compromiso con una Atención Primaria que tiene como objetivo la salud para todos, que defiende la igualdad de acceso y proporciona una atención según las necesidades de la población. La atención individual nos otorga una situación privilegiada de cercanía y de confianza con la población que deberíamos aprovechar para promover soluciones orientadas a los determinantes sociales de la salud. La salud no es solo un asunto individual”. La portavoz de semFYC señala que, al repasar el recorrido realizado en estas cuatro décadas “vemos un camino con sus cuestas arriba, sus vueltas, y algunos llanos; a veces se ha estado muy cerca de perder el rumbo o de retroceder hacia la casilla de salida, pero no cabe duda de que la Declaración fue el punto de partida y todavía hoy siguen vigentes los principios que defendía. No haber llegado a la meta no significa que debamos rendirnos, es una carrera larga y difícil pero debemos seguir luchando por situar a la AP en el lugar que le corresponde. Es el momento”.