Este 2023 se cumplen 45 del sistema MIR en España. Este sistema supone que los graduados en Medicina en España deben realizar un examen para poder acceder a una plaza de formación especializada dentro de la red de hospitales universitarios del Sistema Nacional de Salud. Tras el mismo, realizarán una formación en el entorno hospitalario tutorizada que irá de los 4 a los 5 años, dependiendo de la especialidad elegida.
El examen MIR se resume en una prueba de unas 200 preguntas tipo test que han de rellenarse en cuatro horas. Actualmente, no vale solo con aprobar el examen, sino que es necesario pasar una nota de corte, con la cual se establecerá el orden para poder elegir plaza de formación en las diferentes especialidades. La universidad española no tiene responsabilidad en esta Formación Sanitaria Especializada. La formación se garantiza a través de un contrato de trabajo por el que el residente tiene la obligación de prestar un trabajo y el derecho a recibir una formación acorde a lo establecido en los programas nacionales de formación de cada especialidad.
En torno a unos 10.000 graduados se presentan cada año y se calcula que solo en torno al 60 por ciento accederá a una de estas plazas, lo que supone una clara presión para los candidatos. Actualmente, el resultado del examen marca el 90 por ciento de la nota, y el otro 10 por ciento viene determinado por el expediente académico. El objetivo de este porcentaje es precisamente servir como una forma de ecualizador. Sin embargo, supone jugarse todo un futuro a una sola carta.
Historia del sistema MIR
Para entender de dónde viene este sistema hay que remontarse décadas atrás, incluso antes de su puesta en marcha como tal. Así, hay que tener en cuenta que antes del nacimiento del MIR en 1978 en España, la formación especializada se hacía en las escuelas profesionales de los hospitales clínicos, adscritos a las facultades de Medicina. El problema es que esta formación no era homogénea, dado que dependía de la calidad de los profesionales y del servicio donde se hacía la especialidad. Además, pasado un período en el servicio, se podían registrar como especialistas en una disciplina o varias en el colegio profesional sin pasar ningún tipo de control ni evaluación previa. El cambio llega a principios de los años sesenta, en el Hospital General de Asturias, cuando Carles Soler Durall, inspirado por su formación en Estados Unidos, creó la figura del médico interno que sería el inicio del programa MIR. Así, junto con el Hospital General de Asturias, el Hospital de Sant Pau de Barcelona y el Hospital Puerta de Hierro de Madrid crearon plazas de médicos internos. Cada vez eran más los profesores universitarios que creían conveniente regular la formación especializada, aunque la estructura universitaria todavía no iba a la par en este camino. De esta forma, no será hasta 1965 cuando se potencien las residencias sanitarias de la Seguridad Social, destinando importantes recursos económicos para convertirlas en centros asistenciales y docentes. Muchos profesores, a punto de terminar su carrera universitaria, fueron contratados como jefes de departamento de estas residencias. Fue ya en 1971 cuando el Ministerio de Trabajo comenzó a estructurar legalmente ese sistema de formación mediante una Orden en la que se sientan las bases y procedimientos de selección y formación de los médicos internos y residentes de la Seguridad Social. Sin embargo, finalmente es en 1978 cuando se publica el Real Decreto 2015, por el que se regula la obtención de títulos de especialidades médica, que ya define como tal el sistema de los médicos residentes. Este sistema se termina de asentar en 1984 con otro Real Decreto que establece el sistema MIR como la única vía de especialización médica. A partir de la década de los noventa, el número de licenciados y el número de plazas MIR convocadas se fue igualando. Sin embargo, desde entonces el programa MIR no ha sufrido modificación alguna y siguen sin hacerse las evaluaciones que permitirían comparar la formación dada en los diferentes centros.Plazas MIR adjudicadas en los últimos 20 años
Desde entonces, el sistema MIR y las plazas adjudicadas han ido evolucionando. Un estudio realizado desde el Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada analizaba la evolución de las plazas adjudicadas entre 2004 y 2023, datos que sirven como referencia para medir la salud actual del sistema MIR. Según el mismo, en los últimos veinte años, entre el año 2004 y 2023 se incrementaron en 2.808 las plazas adjudicadas, el 50 por ciento, pasando de 5.611 en el año 2004 a 8.419 en 2023. En estos veinte años se han adjudicado un total de 132.179 plazas y de ellas se adjudicaron entre los 1.000 primeros aspirantes un total de 19.990 (el 15,1 por ciento). En estos veinte años no han llegado a adjudicar el 1 por ciento de las plazas entre los 1.000 primeros aspirantes las especialidades de Alergología, Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Farmacología Clínica, Medicina del Trabajo, Medicina Familiar y Comunicatoria, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica. Sin embargo, las especialidades de Aparato Digestivo, Cardiología, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Oral y Maxilofacial, Cirugía Plástica, Cirugía Pediátrica, Dermatología, Endocrinología y Nutrición, Neurocirugía, Neurología y Pediatría habían adjudicado más del 30 por ciento de las plazas entre los 1.000 primeros aspirantes. En los últimos once años han sido un total de 5.298 MIR recirculantes, de ellos 3.040 especialistas y 2.258 residentes. La especialidad con mayor número es Medicina de Familia con un total de 2.176 en estos once años y le sigue Medicina interna con 371 recirculantes. En cuanto a las cifras más recientes, cabe recordar que el Ministerio Sanidad oferta 11.600 plazas para la convocatoria 2023-2024 de Formación Sanitaria Especializada, la mayor de la historia. En concreto, para la formación de MIR se ofertan 8.767 plazas, 217 más que en la convocatoria previa. Así, la oferta para formación de especialistas en Ciencias de la Salud se ha incrementado un 38 por ciento en los últimos cinco años.Evaluación del sistema MIR
El sistema MIR ha sido reconocido internacionalmente por su calidad, y es que, a pesar de los defectos del programa, los expertos afirman que sus resultados positivos pueden observarse por la gran calidad y la objetividad de la prueba, que ha evitado la influencia de las redes familiares y sociales en el acceso al ejercicio de la Medicina. Sin embargo, esto no le ha hecho estar lejos de las controversias. Para analizar la situación actual del sistema MIR, cabe recordar un reciente estudio realizado en 2020 por la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, publicado en la Revista de la Fundación Educación Médica. Según el mismo, hay que tener en cuenta que el examen MIR es una prueba que sirve para clasificar a los aspirantes, sin otorgar niveles de suficiencia a aquellos que la superen. Y ello sin tener en cuenta que, el nivel mínimo exigido para considerar superada la prueba es muy bajo (el 30 por ciento de la media de las diez mejores puntuaciones). Tampoco se puede obviar que el examen MIR, y este sería un efecto indeseado, mide el grado de entrenamiento de los aspirantes para responder exámenes tipo test. Es por ello por lo que algunos expertos señalan que falta medir otras habilidades claves en un especialista, como su capacidad de comunicación con el paciente, en pro de un mayor humanismo médico. El trabajo señala, además, que sería necesario definir claramente el objetivo principal del examen, si existe (además de ordenar los candidatos), y confeccionarlo en consecuencia; ajustar la pertinencia de los contenidos en función de los objetivos; confeccionar exámenes que evalúen mejor la contextualización de los conocimientos y la competencia clínica; arbitrar mecanismos para evaluar las habilidades (comunicativas) y los procedimientos; mejorar el proceso de elaboración de las preguntas, introduciendo un procedimiento de validación de su calidad; evitar los defectos técnicos en muchas preguntas; hacer participar en la confección, además de expertos en contenidos, a expertos en psicometría; tender hacia exámenes con otros tipos de preguntas y diferentes formatos (online e informatizados), que permitan evaluar aspectos que actualmente no se evalúan. En esta misma línea, un estudio realizado por ESADE este 2023 demostró otro problema actual y es que las graduadas en Medicina, que enfrentan idéntica alta exigencia que sus compañeros, se ven penalizadas en la elección de plaza de residente porque el diseño y formato de la prueba MIR las penaliza. A iguales conocimientos y capacidades profesionales logran, por sistema, peor nota. Esto ocurre de forma más significativa entre las más brillantes.El debate sobre la troncalidad
Uno de los debates más intensos en torno al sistema MIR fue el intento de cambiar el modelo hacia uno más troncal. En octubre de 2010, el Grupo de Trabajo de Troncalidad de la Comisión de RRHH del Sistema Nacional de Salud, creado dos años antes, redactó un amplio informe en el que se consideraba que la mejora continúa en la calidad asistencial, los avances científicos y tecnológicos y la definición del Espacio Europeo de Educación Superior motivaban la incorporación de cambios en el sistema de formación sanitaria especializada, al tiempo que la propia LOPS ya prevé la posibilidad de agrupar las especialidades en ciencias de la salud con criterios de troncalidad. El cambio introducido en el sistema formativo con el desarrollo de la troncalidad sería posiblemente tan trascendente como el que se produjo en los años 80 con el propio establecimiento del sistema MIR. La realidad es que nunca se logró llegar a consenso que permitiera instaurar este proyecto. En 2016, el Tribunal Supremo sentenciaba como nulo el Real Decreto que regulaba la troncalidad. En su dictamen, el Alto Tribunal concluía que, por su calado, la memoria de la norma debía “analizar con mucho mayor detenimiento los costes económicos y presupuestarios”. En 2018, con la llegada de un nuevo gobierno, se planteó la elaboración de un decreto de especialidades en el que se contemplaba una estructuración más flexible de la formación manteniendo unas competencias transversales comunes que han de adquirir todos los especialistas.Los retos actuales
Así se llega hasta el momento actual, influido también por el impacto de la pandemia, en cuestiones como la sobrecarga asistencial de los médicos; problemas de salud mental entre los mismos, en especial entre los jóvenes; déficit de profesionales en algunas especialidades; y una tendencia hacia la digitalización en la formación, en la atención médica y en los procesos administrativos que incluyen los trámites claves del sistema MIR. Francesc Feliú, representante nacional de la sección colegial de médicos tutores y docentes del CGCOM hacía una reflexión para EL MÉDICO sobre la realidad actual del sistema MIR en 2023. “El sistema MIR ha sido, y sigue siendo, uno de los pilares fundamentales de nuestro Sistema Nacional de Salud. Es un modelo de éxito, reconocido dentro y fuera de nuestras fronteras. Nuestros residentes salen bien formados, bien preparados para ejercer y superar de forma autónoma los retos de sus respectivas especialidades, gracias sobre todo a su esfuerzo, a su empeño, a su estudio, pero también (hay que decirlo), por la gran dedicación, voluntariedad (altruismo en muchas ocasiones) de todos los facultativos que los rodean en sus centros de trabajo, que los acogen, arropan, enseñan y guían en esos duros años de residencia”. Sin embargo, son muchos los retos pendientes. Entre otros, Feliú señala que “los médicos tutores y docentes no estamos debidamente reconocidos. No disponemos del suficiente reconocimiento profesional, académico, ni retributivo en la mayoría de los casos”. Todo ello unido a que la sobrecarga asistencial, lo que hace cada vez más difícil dedicar tiempo a la docencia. Desde su perspectiva, esto contrasta con el hecho de que “los residentes actuales son más exigentes, tanto en el ámbito profesional /docente, como en el personal”. De esta forma, se perfila un necesario “cambio de paradigma al que todos (administración, legisladores y facultativos), tenemos la responsabilidad de adaptarnos”. Este cambio de paradigma deberá abordar también el reto de la creciente “MIRificación” de los estudios de Medicina. Como señala Feliú “hay estudiantes de Grado de Medicina que parece que estudien sólo para y por el examen MIR, dejando de lado el aspecto humanístico, la relación médico-paciente que nos caracteriza como profesión”. Precisamente, en lo que a los residentes respecta, Juan Jiménez, presidente de la Asociación MIR España, afirma que “de la formación MIR salen especialistas profesionales competentes, pero a costa de unas condiciones laborales que no respetan descansos, con unos horarios abusivos y unos salarios que no se corresponden con la responsabilidad que llevamos día a día”, y que actualmente rondan los 1.000 euros brutos al mes. Todo ello, muchas veces cubriendo puestos estructurales “que deberían estar cubiertos por especialistas”. En esta línea, Alejandro Barros, presidente de Médicos Españoles en Europa reflexiona sobre otra de las claves, que es la fuga de talento. Así, según Barrios, los estudiantes de Medicina o los residentes que se van fuera, no lo hacen solo en busca de mejores condiciones laborales y retributivas, que también, sino que muchos estudiantes se van fuera precisamente por la falta de flexibilidad del itinerario MIR. “En España hay un sistema muy poco flexible, con 24 años no tienes idea de la vida y tampoco de la Medicina y no hay derecho a retroceder, equivocarse o formarse en varias cosas, no hay casi opción de cambios”. Barros insiste en que esta falta de flexibilidad tiene poco sentido. “Si quieres ser neurólogo tienes beneficios si antes has tenido formación en Medicina Interna y un cirujano plástico se beneficia de haberse formado en Cirugía General”. No solo hay más flexibilidad en el itinerario formativo fuera de España, sino también en la forma de afrontar las condiciones laborales durante la residente. “Puedes reducir la jornada si tienes un hijo o puedes organizar tus horarios si quieres trabajar en dos clínicas a la vez”.El problema en el sistema de elección de plaza
Otro de los problemas que más controversias ha levantado en los últimos años es el problema en el sistema de elección de plaza. Como explica Vicente Matas, médico de familia jubilado y coordinador del Centro de Estudios del Sindicato Médico Andaluz de Granada, “desde hace ya varias convocatorias los MIR no pueden elegir plaza en tiempo real, ni presencialmente ni online, esta es uno de los principales problemas que en estos momentos tiene el MIR”. El problema es que, al realizarse la adjudicación de un listado amplio de plazas solicitadas, perjudica especialmente a algunas especialidades. Es el caso de los MIR de Medicina de Familia. “Es importante saber el orden en el que se llega a la unidad docente y una vez adjudicada la plaza, si no le interesa la única opción que tiene es no tomar posesión o renunciar y esa plaza queda sin ocupar, con la elección en tiempo real se puede dejar de optar a la plaza y puede ocuparla otro aspirante con menor puntuación”, explica Matas. Otro problema es la nota de corte, que hace que queden aspirantes que no pasan el corte y también queden plazas vacantes, como ha pasado este año con 131 vacantes de Medicina de Familia y el año pasado con 93 plazas vacantes de la misma especialidad. No obstante, hubo años en los que no existía nota de corte. Entonces, se podía optar a plaza con puntos negativos, posteriormente se exigía puntuación positiva y después vino la nota de corte. “En una situación de falta de médicos de algunas especialidades, principalmente en Atención Primaria, no tiene sentido la nota de corte, es un examen cuyo objetivo es, ordenar a los aspirantes por puntuación a la hora de elegir plaza, con exigir una puntuación positiva sería suficiente”, insiste el experto.Mejoras en el corto plazo
Si bien estos son los retos, los expertos también señalan soluciones. Francesc Feliú insiste en que “el sistema actual, con un creciente aumento en la oferta anual de plazas, tiene que basarse en unos rigurosos estudios de demografía médica, para evitar a medio plazo, un superávit o una falta de facultativos especialistas de determinadas especialidades y/o en determinadas áreas geográficas” Además de las preocupaciones y reflexiones anteriormente expuestas, el sistema MIR deberá afrontar cambios en relación a la evolución de las propias especialidades médicas. “La diversificación y super especialización de estas puede suponer que sea probable que tengamos que recuperar materias transversales en algunas de ellas; troncalidad primero y super especialización posteriormente, con un más que probable alargamiento de la residencia”, reflexionaba el vocal del CGCOM. Así, concluía que habrá que adaptar el sistema MIR de residencia a sistemas con una mayor movilidad de los residentes, tanto a nivel interno por todo el territorio nacional, como por los países de nuestro entorno (una especie de Erasmus). “Es decir, posiblemente el MIR del futuro próximo no esté supeditado a un centro concreto, sino que pueda realizar una parte de su residencia en otros centros sanitarios del país, o bien en el extranjero, con una validación real de sus competencias y planes docentes”. Por su parte, el presidente de la Asociación MIR insiste en que es necesario que la formación del MIR vaya más allá de las rotaciones y la práctica clínica en el hospital. “Una medida podría ser fijar un día dedicado a la formación, como ocurre en su especialidad, Psiquiatría. Esta jornada se utiliza para preparar sesiones, comentar casos, trabajos de investigación, redacción de artículos…”. Y es que el objetivo sigue siendo formar futuros médicos para atender pacientes, pero también para investigar y para la docencia, no cubrir el déficit de especialistas.
Fuentes
- https://scielo.isciii.es/scielo .php?script=sci_arttext&pid=S2014-98322020000500004
- https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2014-98322020000500005
- https://www.elsevier.es/es -revista-educacion-medica-71-articulo-historia-formacion-sanitaria-especializada-espana-S1575181317300700
- https://www.esade.edu/ecpol/es/publicaciones/la-brecha-de-genero-en-los-examenes-de-acceso-el-caso-del-mir-y-que-podemos-hacer-para-reducirla/
- https://www.heraldo.es/noticias/sociedad/2023/03/07/el-mir-provoca-brecha-de-genero-1636106.html
- https://scielo.isciii.es/scielo .php?script=sci_arttext&pid=S2014-98322019000200001
- https://www1.elmedicointeractivo.com/ 1978-2013-35-anhos-formacion -mir-espanha-20130513153 813051718/
- CGCOM
- Asociación MIR España
- Centro de Estudios del Sindicato Médico de Granada
- Médicos Españoles en Europa