“El 70 por ciento de los supervivientes de cáncer en la edad pediátrica presentan secuelas”

El cáncer infantil es uno de esos grandes retos que tenemos como sociedad. Lejos de responder a factores ambientales, se trata de una enfermedad rara más vinculada a la predisposición genética, por lo que es vital mejorar la investigación al respecto, sobre todo, para poder ofrecer una Medicina personalizada que suponga un menor número de secuelas, pero también para lograr que ese 20 por ciento de menores, que no responden a los tratamientos actuales, tengan una vía de esperanza.

Para empezar, ¿podríamos hacer un acercamiento a cuál es la realidad del cáncer infantil a día de hoy?

El cáncer infantil es una enfermedad rara que aparece en las dos primeras décadas de la vida y, generalmente, después de un corto período de latencia. Gracias al Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP) sabemos que cada año en España se diagnostican 1.100 nuevos pacientes menores de 14 años con cáncer. Los tumores malignos más frecuentes en los niños menores de 14 años, según su localización son: leucemia (30 por ciento), tumores del sistema nervioso central (20 por ciento), linfomas (15 por ciento) y tumores de cresta neural (10 por ciento). El tumor maligno más frecuente en este grupo de edad es la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA). En los adolescentes, entre los 14 y 18 años, los tumores malignos más frecuentes, según su localización son los tumores germinales, el cáncer de tiroides o los linfomas, siendo en los adolescentes el tumor maligno más frecuente el linfoma de Hodgkin.

Uno de los principales factores de riesgo del cáncer es la edad avanzada. ¿Entendemos mejor ahora cuáles son entonces los factores de riesgo del cáncer infantil, o si realmente podemos intervenir de alguna forma para disminuir el número de casos?

El cáncer es una enfermedad genética, también en la edad pediátrica. A diferencia de los tumores del adulto, en la infancia y adolescencia es excepcional que aparezcan en relación con carcinógenos ambientales (tabaco, alcohol, exposición solar, dieta…), como, por ejemplo, la exposición a la radiación nuclear en Hiroshima, Chernóbil o Fukushima. Por otro lado, un 10 por ciento de los casos los tumores malignos de la edad pediátrica se deben a una predisposición genética. Así como para la prevención del cáncer del adulto es fundamental llevar una vida sana y evitar la exposición a los carcinógenos ambientales, desde la infancia, en el cáncer pediátrico es crucial el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de presentación de los tumores para la detección de la enfermedad en estadios iniciales.

Cuando se habla de cáncer infantil, por suerte, hablamos de altas tasas de curación, casi un 43 por ciento más de curaciones que hace 40 años pero, ¿cuál es ese otro 20 por ciento que no tiene los mismos resultados? ¿De qué perfiles hablamos?

Efectivamente, en el informe del RETI-SEHOP de 2023 la supervivencia de nuestros pacientes en España es del 82 por ciento, acercándonos a la supervivencia de otros países occidentales desarrollados con los que nos debemos comparar. Desgraciadamente, todavía un 18-20 por ciento de los pacientes todavía no tienen curación, fundamentalmente muchos tumores del Sistema Nerviosos Central (SNC), aquellos tumores que se diagnostican con la enfermedad muy avanzada y con metástasis a distancia y aquellos pacientes que presentan recaída después de haber respondido al tratamiento inicial.

Para estos pacientes, ¿cuáles son las últimas novedades y cuáles están dando buenos frutos en ensayos clínicos?

Además de todas los nuevos dispositivos diagnósticos y terapéuticos que han incorporado las distintas especialidades médicas y quirúrgicas y la Enfermería en los últimos años, como en el cáncer del adulto, en Oncología pediátrica también se ha incorporado la Medicina de precisión para un mejor diagnóstico, un mejor pronóstico y un tratamiento óptimo. Mediante la caracterización molecular de los tumores, el objetivo es proporcionar a los pacientes el tratamiento específico disponible para una determinada diana molecular presente en el tumor. En 2022, Lucas Moreno, jefe del Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, puso en marcha el proyecto SEHOP-PENCIL con financiación pública de la Unión Europea a través del Instituto de Salud Carlos III. Su objetivo es proporcionar el diagnóstico molecular a todos los pacientes pediátricos con tumores de alto riesgo y con recaída, facilitando así el acceso a la medicina personalizada mediante la colaboración en red entre centros clínicos y centros de investigación molecular.

¿Cómo impacta en los menores el aumento de los tiempos de espera para el acceso a tratamientos innovadores?

Sin duda, es tremendamente frustrante para los pacientes, para sus familias y para los equipos multidisciplinares que tratan estos pacientes. Sabemos que España sólo autoriza el 58 por ciento de los fármacos que aprueba la UE y que el tiempo de espera para esta autorización es de cerca de 600 días.

Entre 2020 y 2022 se realizaron en España 446 ensayos clínicos pediátricos, un 15,1 por ciento del total autorizados por la AEMPS. Se habla de que España está muy bien situada respecto a la participación en ensayos clínicos, ¿pasa lo mismo con los pacientes oncológicos pediátricos?

Es preciso investigar nuevas moléculas en pacientes pediátricos y mejorar el acceso a ensayos clínicos precoces fase I-II, especialmente para aquellos pacientes con enfermedad avanzada, en recaída o refractaria. Desde hace más de cinco años, en España contamos con cinco centros integrados en el ITCC (Innovative Therapies for Children with Cancer) que permiten la inclusión en estos ensayos precoces para intentar la curación o la cronificación de la enfermedad de estos pacientes con pocas opciones terapéuticas. Por otro lado, están los ensayos clínicos internacionales fase III que deben ser la referencia terapéutica para todos los pacientes, puesto que permiten ofrecer las mejores oportunidades de curación dentro de estudios con control de calidad. Por razones científicas y logísticas, estos estudios no están disponibles en todos los centros y, por ello, es fundamental buscar la forma de garantizar el acceso de todos los pacientes a estos ensayos clínicos internacionales.

Hablamos de supervivencia, pero cuando se trata de pacientes tan jóvenes, ¿qué pasa con las secuelas? ¿Hay un abordaje adecuado de estos pacientes en el largo plazo?

Nuestro objetivo ya no es sólo curar, si no curar mejor. Sabemos que el 70 por ciento de los supervivientes de cáncer en la edad pediátrica presentan secuelas orgánicas, funcionales, estéticas, neurocognitivas. El 40 por ciento de los casos son secuelas graves. Estas secuelas repercuten en alteraciones emocionales y en la calidad de vida en la edad adulta. Es necesario incorporar neuropsicólogos a las unidades de Oncología pediátrica para el diagnóstico precoz de las secuelas neurocognitivas derivadas del tratamiento y así, poder establecer pautas de rehabilitación precoz, especialmente en los niños con tumores cerebrales. El pasaporte del superviviente es un proyecto de SIOP Europa que la SEHOP quiere implantar en España y que será una realidad en breve. Mientras tanto, se necesita apoyo para la creación de las unidades de supervivientes.

Más allá de tratar esas secuelas, ¿hay líneas de investigación trabajando en tratamientos que puedan ser menos agresivos? 

Entre las novedades, como en el adulto, destaca el tratamiento con células CAR-T. En España, el primer niño tratado con éxito con esta técnica fue un paciente con leucemia linfoblástica aguda en recaída que recibió el tratamiento en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona en 2019. Desde entonces, otros pacientes se han beneficiado de esta técnica en los 10 centros designados por el Ministerio de Sanidad para la administración de este sofisticado tratamiento en pacientes menores de 18 años. Actualmente se está empezando a estudiar su aplicación en pacientes con linfomas y otros tumores sólidos. Por otro lado, desde 2020 los pacientes pediátricos en España pueden recibir protonterapia en dos centros privados de Madrid: Hospital Quirón y Clínica Universitaria de Navarra, los cuales colaboran con la Sanidad pública. En los próximos años y gracias a la generosa donación de Amancio Ortega, se abrirán diez centros de protonterapia en España en hospitales de la red pública.

Y más allá de estas novedades, desde su perspectiva en cáncer infantil, ¿dónde tendrían que ponerse ahora mismo los focos de la investigación?

Como en el cáncer del adulto, también en Oncología pediátrica se ha incorporado la Medicina de precisión para un mejor diagnóstico, un mejor pronóstico y un tratamiento óptimo. Sin embargo, una de las primeras preocupaciones de nuestro sistema sanitario público es la sostenibilidad. Tenemos que ser conscientes de que los recursos de la Sanidad pública son limitados y que los nuevos tratamientos dirigidos a dianas terapéuticas suponen, en muchos casos, un incremento importante de los costes. Son necesarios nuevos modelos de gestión que contemplen esquemas de acceso del paciente a la innovación en las diferentes modalidades terapéuticas. En este contexto, los acuerdos de riesgo compartido basados en pago por resultados en salud suponen una fórmula novedosa capaz de garantizar la sostenibilidad del sistema y la apertura.

Otro de los temas que cuesta abordar es la falta de unidades de Cuidados Paliativos para estos pacientes. ¿Cómo es la situación al respecto?

En cuanto a los cuidados paliativos, se debe destacar que son muchas las provincias y comunidades autónomas que cuentan con unidades de Cuidados Paliativos pediátricos, pero se debe seguir trabajando para conseguir la mejor atención en la fase final de su enfermedad para los pacientes (18-20 por ciento) que todavía no tienen posibilidades de curación.

Por último, a modo de reflexión, ¿cuáles diría que han sido los grandes avances en este campo en los últimos años y cuáles cree que son los que van a llegar en el medio plazo?

Podríamos distinguir avances asistenciales, como de innovación y de gestión. En avances asistenciales destacaría la ordenación del cáncer pediátrico, la creación de unidades de adolescentes, la progresiva dotación de consultas de seguimiento a largo plazo y la creación de unidades de Cuidados Paliativos pediátricos. En innovación cabe nombrar la incorporación a ensayos clínicos internacionales gracias a la plataforma ECLIM-SEHOP, cinco centros acreditados dentro de la ITCC para la realización de ensayos precoces; el proyecto PENCIL-SEHOP para desarrollar la Medicina de precisión en cáncer pediátrico; el tratamiento con CAR-T en unidades pediátricas y la protonterapia. Finalmente, en gestión, es reseñable la ordenación sanitaria del cáncer pediátrico y el trabajo en red entre centros con distinta complejidad. Pese a todo ello, a medio-largo plazo se hace imprescindible consolidar la ordenación de la atención al cáncer pediátrico, facilitar el acceso a ensayos clínicos tanto en fase III como precoces para todos los pacientes, la inclusión de un panel molecular específico para el estudio de los tumores pediátricos dentro de la cartera genómica del Sistema Nacional de Salud, el desarrollo de la Medicina de precisión en cáncer pediátrico, completar la creación de unidades de cuidados paliativos en todas las comunidades autónomas,   mejorar la derivación y la atención a los pacientes inmigrantes y, por último, el reconocimiento de la especialidad de Hematología y Oncología pediátricas. Es mucho lo conseguido hasta ahora, pero la magnitud de los retos indica que la Oncología pediátrica española encara un futuro inmediato para los próximos diez años, sin duda, apasionante.