Poco antes de la conmemoración del III Día Nacional de la Adherencia, celebrado el pasado noviembre, un grupo de profesionales auspició un par de iniciativas que abarcan el amplio abanico que compone el SNS, incluidas asociaciones de pacientes. Por un lado, se ha dado a conocer un documento de consenso llamado: 'Aproximación multidisciplinaria al problema de la adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas: estado de la situación y perspectivas de futuro'. Entre los objetivos del citado documento está conseguir una mayor fidelidad de los pacientes a las prescripciones, lograr una mejor relación entre el profesional y el paciente, mejorar los resultados en salud, un descenso de la morbimortalidad y una reducción en los costes, mejorando así la sostenibilidad del sistema. Por otro lado, un grupo de profesionales sanitarios ha creado 'el Observatorio de la Adherencia del Tratamiento' (OAT) con el propósito de estudiar, observar y proponer líneas de actuación que cuenten con la implicación de las distintas administraciones y que mejoren las expectativas del paciente. Ya ha celebrado su I jornada científica interdisciplinar en la que han dado su primer diagnóstico: Las enfermedades con mayor tasa de adherencia son la diabetes, las cardíacas y los procesos oncológicos. Por el contrario, los más infieles con la medicación y las terapias son los que padecen trastornos depresivos y los enfermos mentales, en general. Una posible interpretación sería la estrecha relación entre el dolor o la percepción de gravedad de una enfermedad y la alta adherencia a la misma.
El presidente del Observatorio de la Adherencia al Tratamiento, José Manuel Ribera, catedrático de Geriatría y académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina (RANM), aprovechaba una ocasión como la de la celebración del III Día Nacional de la Adherencia para insistir en la importancia del tema. 'La salud es el bien más preciado. Tenemos que conseguir que las indicaciones a nivel farmacológico y no farmacológico se cumplan de la mejor manera posible, ya que las posibilidades de recuperación son distintas según se hagan mal o bien'. En su opinión, es muy importante incidir en la necesidad de una cultura sanitaria en la población, 'enseñar a los pacientes que los medicamentos son buenos, pero que también tienen efectos secundarios y un mal manejo de ellos puede acarrear efectos adversos. Por ello, quiero hacer una llamada a la no automedicación, que no decidan los pacientes cuándo o cómo deben tomarla porque puede ser una causa de daño o empeoramiento de su enfermedad'.
En cuanto a las causas del abandono de la terapia por parte del paciente, esgrime causas 'extraordinariamente variadas' y las agrupa en las características del enfermo: olvidos, depresión, deterioro cognitivo, falta de fe en la acción del fármaco, cansancio... En las características del proceso: mayor o menor severidad del mismo, síntomas que se presentan o ausencia de ellos. Y por último, en los fármacos: coste, copago, comodidad de toma, posibles efectos colaterales. En cuanto a los profesionales, el doctor Ribera advierte que tienen, en ocasiones, poca comunicación y falta de explicaciones con el paciente, así como un mal seguimiento del mismo. En este sentido, señala que los profesionales deberían adaptarse a los llamados criterios Beers (que incluyen fármacos o familias de fármacos que se consideran inadecuados para su administración en personas mayores de 65 años) o los Stop-Start (criterios de evaluación de medicación inapropiada). 'Acudiendo a estas recomendaciones no sólo vamos a mejorar la adherencia sino que también vamos a reducir el riesgo de reacciones adversas o no deseadas', recomienda.
Al relacionar reforma sanitaria y adherencia hace la salvedad de que más que de ley cabría hablar 'de normas cambiantes casi siempre a peor'. Considera el presidente del OAT que la tendencia progresiva hacia la privatización representa un paso atrás, ya que introduce elementos de confusión, puede multiplicar el número de interlocutores y prescriptores, generar desconfianza, y aumentar el costo para el usuario. Y señala al copago como un factor de riesgo para un buen seguimiento. También considera un entorpecimiento las medidas burocráticas excesivas que a veces dificultan el acceso al fármaco o a los productos terapéuticos.
Por su parte, la presidenta de la Sociedad Española de Neumología, Pilar de Lucas, hace la siguiente diferenciación entre terapia y adherencia: 'cuando hablamos de cumplimiento de la terapia estamos refiriéndonos al grado en que el paciente sigue las instrucciones-recomendaciones de su médico. Si hablamos de adherencia, esto es algo más, porque implica ese cumplimiento basándose en la concordancia que existe entre el médico y el paciente en cuanto a la necesidad del tratamiento, los beneficios asociados al mismo y los riesgos derivados de un mal cumplimiento. Adherencia, por tanto, va más allá de la terapia'.
Reconoce que no se produce una buena adherencia en esta especialidad, que muchas veces va asociada a otras enfermedades como alergias y rinitis, y denuncia la falta de estudios, 'tan necesarios'. No obstante, hace referencia a las guías de tratamiento que todos los profesionales manejan y cita como referente a la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), impulsada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), 'en la que también participaron la sociedad de Alergia y las sociedades de Atención Primaria'. Sin embargo, reconoce que es necesario el desarrollo de una estrategia nacional para el control de esta enfermedad.
Curiosamente, dentro de la Neumología existen datos sobre adherencia al tratamiento en pacientes con síndrome de apnea del sueño, que pese a conllevar un tratamiento complejo, las cifras son superiores a lo habitual en enfermedades crónicas. Las tasas de buen cumplimiento en este caso son de entre un 65,4 por ciento y el 80 por ciento. Y pone el énfasis en que estas estupendas cifras se consigan gracias a los programas educativos, de comunicación y de seguimiento que se llevan a cabo en estos grupos de población. Así que la doctora De Lucas concluye: 'Las especialidades médicas, en este caso la Neumología, tienen que liderar estas estrategias, por otra parte, multidisciplinarias'
La mitad de los crónicos incumple el tratamiento
Nuria Fernández de Cano Martín, de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), al igual que el profesor José Manuel Ribera, hace hincapié en que 'ésta es una cadena en la que están implicados desde el profesional sanitario, responsable de la toma de decisiones en cuanto a prescripción, manejo y dispensación se refiere; pasando por la industria farmacéutica, que debe proporcionar aquellos medicamentos con la mayor eficacia; la administración sanitaria, garante de la eficiencia, hasta del propio paciente, del que depende realmente la efectividad de la medicación pautada'.
Nuria Fernández, que es además miembro del Grupo de Trabajo de Gestión del Medicamento y Seguridad del Paciente, aclara al respecto que éste es un término muy amplio que engloba todas aquellas acciones encaminadas a recoger, analizar y prevenir cualquier error en la asistencia sanitaria 'que pueda ocasionar un efecto adverso a paciente'. Y destaca los estudios ENEAS y APEAS, este último referido a la Atención Primaria (http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf)
En lo referente a la falta de seguimiento al tratamiento por parte del paciente, Nuria Fernández arguye que es precisamente 'en la Atención Primaria donde encontramos un mayor número de pacientes crónicos, que son los que presentan aproximadamente un 50 por ciento de una mala adherencia al tratamiento, y esto alcanza también a un 20 por ciento de los agudos'. Resalta que éste es el nivel asistencial mejor posicionado a la hora de detectar el incumplimiento y trabajar con el paciente.
Según la doctora Fernández, en nuestro país la mayoría de los estudios se centran en la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipemia. Como dato relevante, resalta que el incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas en pacientes hipertensos está alrededor del 85 por ciento.
A la pregunta de si existe un perfil del paciente especialmente incumplidor, Nuria Fernández aclara que no se ha podido hallar un perfil claro. Sí que recomienda estar más alerta ante 'un paciente mayor, afectado por varias enfermedades (sobre todo crónicas), generalmente mujer, muy dependiente del sistema sanitario y que entre sus patologías presenta problemas psíquicos, como por ejemplo, la depresión'.
Como estrategias que mejoran la adherencia cita educar al paciente sobre su enfermedad con la implicación de todos los profesionales sanitarios, dotarle de las herramientas que le ayuden, como simplificación al máximo de los tratamientos, sistemas personalizados de dosificación, tarjetas calendario de control de la medicación, utilización de las nuevas tecnologías como recordatorios de la toma de medicación, programas de intervención telefónica...Y subraya que 'lo más efectivo es siempre la utilización de una o varias de ellas'.
En el lado opuesto se podría decir que se sitúa al paciente que acude a radioterapia. La doctora Ana Mañas, jefa del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de La Paz, observa que 'el paciente oncológico con diagnóstico siente tal angustia e indefensión que está obligado a confiar en el oncólogo'. Y resalta que existe una especial fidelización cuando el médico es capaz de transmitir qué se va a hacer, sobre todo en la especialidad radioterápica, muy desconocida y temida 'ya que se asocia con radioactividad, pero tan efectiva que es el segundo tratamiento que más cura, después de la cirugía'.
La respuesta al problema de la adherencia, desde un punto de vista económico, la da el catedrático de Economía de la Universidad Pablo Olavide de Sevilla, José Luis Pinto que a preguntas de EL MÉDICO sobre la relación que pueda tener el copago con la salud y con la economía contesta que la mayor evidencia de que el copago puede aumentar a medio plazo el coste total del sistema sanitario proviene de Estados Unidos, aunque matiza que hacer una extrapolación en sistemas sanitarios tan distintos es muy arriesgado. El doctor Pinto introduce el término farmaeconomía para explicar que las medidas son adecuadas o no en función de los costes y los beneficios. Y cita como aspectos positivos del copago que reduce el consumo y el gasto, 'lo que es bueno, al menos a corto plazo' y que contribuye a hacer sostenible el gasto público y el estado de bienestar. El profesor Pinto pone el siguiente ejemplo al respecto: si el copago hace que las personas de riesgo no se vacunen contra la gripe puede tener efectos contraproducentes pero si se reduce el consumo en personas de bajo riesgo, nos ahorramos mucho dinero en vacunas y el coste de salud es muy pequeño. Por tanto, está bien desde el punto de vista de una asignación eficiente de los recursos. Aclara que el razonamiento se puede tachar de 'economicista', pero 'la postura de la farmaeconomía es que si hay pequeñas mejoras de salud no se pueden justificar determinados costes. Lo contrario lleva a la quiebra del sistema'.
Sin embargo ve más problemática la decisión de incluir a los pensionistas en el copago, 'ya que es en personas de edad avanzada donde se encuentran los grupos de más riesgo y baja renta'. Y sitúa en este grupo donde los costes del copago pueden ser mayores que los beneficios. Pero el impacto más negativo del copago lo ve en los tratamientos preventivos, 'al no existir en las personas síntomas que le recuerden que necesitan medicarse'. Argumenta al respecto que no ve ningún sentido a poner copago a medicamentos para reducir el colesterol, ya que la conveniencia de seguir un tratamiento o no depende de unos parámetros clínicos objetivos. Así que insiste: 'en los tratamientos preventivos que son coste-efectivos no debería existir copago, ya que la disminución a la adherencia es mala, tanto desde el punto de vista individual como social'.
En cuanto al claro impacto que están teniendo las medidas recientemente aprobadas en la reducción del gasto farmacéutico, se muestra prudente y recomienda esperar a ver qué pasa cuando la gente se acostumbre a la nueva situación: 'si se genera evidencia de que dichos cambios afectan a la salud'.
Mas de 6 millones con dolor crónico
María de Madariaga, responsable de la Unidad del Dolor del Hospital Infanta Sofía, se muestra alarmada por los datos de una encuesta de 2011 que sitúa la prevalencia del dolor crónico en nuestro país en un 'alarmante' 17 por ciento, lo que quiere decir que algo más de 6 millones de españoles padecen dolor crónico. En esta encuesta, específica, se obtienen cifras del cumplimiento terapéutico en España que indican una elevada adherencia al mismo. 'En la población que padecía un dolor moderado/severo fue obtenida una puntuación de Morisky de 0,99 (rango 0-4). Además, un 71,6 por ciento mostraba satisfacción con el tratamiento pautado dentro del grupo de pacientes con dolor moderado/severo'.
Describe al prototipo de paciente que frecuenta este tipo de unidades como una persona de más de 65 años, con dolor crónico en la columna, preferentemente lumbar, con alteración radicular o no (ciática) asociada, con un año o más de dolor continuo o casi continuo y con un importante grado de discapacidad asociado a este dolor. Así que es probado que la intensidad o severidad del dolor es determinante a la hora de seguir un tratamiento pautado, 'cuanto más severo y continuo sea el dolor más probable es que el paciente cumpla la prescripción, al menos durante los primeros tres ó seis meses. Posteriormente, según el tipo de medicación prescrita y el resultado del alivio, se pueden dar modificaciones en el cumplimiento terapéutico'.
La reorientación hacia el crónico
Para la vicepresidenta de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), Isabel Vallejo, es aceptado que los pacientes crónicos o los que tienen unos condicionantes sociológicos especiales son los que pueden presentar más problemas a la hora de comprender la enfermedad y su tratamiento. Por eso considera tan importante que la historia clínica sea única y vaya acompañada de un historial sociológico, y por ello recalca que 'tenemos que enfocar nuestra visión profesional hacia el conjunto definido por el paciente, su patología y su entorno social'.
La reorientación del SNS hacia la atención a los crónicos, asegura, es todavía una asignatura pendiente, aunque reconoce que se ha identificado el problema y que existen iniciativas aisladas en algunas administraciones
En su ponencia sobre la 'Adherencia terapéutica desde la oficina de farmacia', Isabel Vallejo expone que el paciente tiene información de los médicos y tiene acceso a más información en la oficina de farmacia, 'a la que acuden con mucha frecuencia'. Por eso para esta profesional es tan importante que esa información sea compartida por parte de todos los profesionales que le atienden y sea interiorizada por parte del paciente, porque 'tenemos que hablar de tratamiento integral del paciente y de funcionamiento integrado del sistema de salud'. Según Isabel Vallejo desde un ámbito político, sanitario y social, se ha puesto de manifiesto que tenemos un sistema diseñado para la atención a procesos agudos y que la evolución social y patológica nos lleva a una necesaria reorientación enfocada a la atención de los pacientes crónicos, que ya son una alta proporción de nuestra población. Especial hincapié pone en que 'tanto médicos como farmacéuticos somos conscientes de que las personas mayores, polimedicadas, que viven solas o al cuidado de distintas personas y que pueden padecer pérdidas de memoria, precisan una atención especial'. En este sentido, hace una llamada en pro de aprovechar la experiencia basada en las 15 y hasta 30 veces que esos pacientes visitan al año al médico 'y que acude casi cada semana a la farmacia'.
Al exponer el dato de los 45 millones de envases de medicamentos que los españoles tenemos en casa, hace el siguiente razonamiento:' si esos medicamentos están indicados para síndromes menores como dolor de cabeza, gripe o fiebre, estaríamos dentro de la normalidad, pero si esos envases corresponden a tratamientos instaurados por un médico después de un diagnóstico y no han sido administrados, estamos ante un problema de salud'. Abundando en las estadísticas, prosigue: 'existen 200 millones de recetas prescritas pero no dispensadas, tenemos que entender que corresponden a tratamientos propuestos después de un diagnóstico clínico y que el paciente ha decidido no tomar, lo cual también representa otro problema de salud. Así que nos enfrentamos a problemas de salud bien por abandono, por negación o por duplicidad de tratamientos, que pueden conducir a un agravamiento de la enfermedad o a que se desencadenen otros procesos patológicos o a ingresos hospitalarios no programados'. Por todo ello propone el establecimiento de mecanismos de coordinación y canales accesibles de comunicación 'entre los distintos niveles asistenciales que pivoten sobre la Atención Primaria y la oficina de farmacia como estructuras sanitarias más próximas y accesibles a los pacientes'.
En cuanto a la relación que pudiera existir entre el copago y la falta de adherencia, Isabel Vallejo recuerda que hasta hace unos meses 'el copago era mínimo en tratamientos crónicos o no existía en todos los tratamientos de pacientes de más de 65 años, que solo ellos representan el 80 por ciento del gasto en medicamentos'. Por tanto, concluye que la falta de adherencia no tiene relación directa con el copago 'porque es un problema detectado con anterioridad a su modificación aunque, actualmente y debido a la crisis económica puede tener un pequeño efecto en la contracción de la demanda'.
Se muestra reacia al reenvasado de medicamentos en sistemas personalizados de dispensación (SPDs), 'ya que supone una intervención no autorizada del farmacéutico en la cadena de seguridad del medicamento, que dificulta la farmacovigilancia, la trazabilidad y rompe las garantías de información e identificación del medicamento, tal como establece la legislación vigente'. Y advierte que, realizados estudios sobre la estabilidad del medicamento, esta puede verse comprometida en parámetros de uniformidad de masa, higroscopicidad, tiempo de disgregación y friabilidad.
La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria aporta el dato de que el 21 por ciento de los pacientes confiesa no haber tomado sus medicamentos en el último mes y recuerda que la baja adherencia conlleva a un mayor número de ingresos hospitalarios. Aprovechando el III Día de la Adherencia e Información de Medicamentos esta organización distribuyó en más de 70 centros hospitalarios de toda España folletos que con su información pretenden obtener los máximos beneficios de los medicamentos y reducir sus riesgos. Parece después de todo que las fechas conmemorativas son útiles.