Hace más de una década que celebramos la llegada de los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), que como nuevo grupo terapéutico desde la introducción de la Warfarina en 1954, supusieron un verdadero cambio de paradigma en la prevención del ictus cardioembólico en pacientes con fibrilación auricular (FA) . Sin embargo, lo que a priori se antojaba una despedida inminente y rápida de los tradicionales “antivitamina K” (AVK), pasó a convertirse en una eterna convivencia de ambas opciones terapéuticas.
En marzo de este mismo año, once sociedades científicas y asociaciones de pacientes se unían para urgir la libre prescripción de ACODs en España. Si bien las recomendaciones internacionales sitúan a los ACODs como los fármacos de elección para la mayoría de los pacientes con FA, en España la tasa media de uso es de solo un 56 % -lo que la sitúa a la cola de Europa, donde se registra una tasa media de uso que ronda el 80 %-. Estos niveles de infrautilización son consecuencia directa de las férreas restricciones impuestas por un “visado” ilógico. Pero, para complicar aún más el escenario, las tasas de uso no se reparten de forma equitativa dentro del territorio nacional, donde coexisten distintos visados de prescripción para cada Comunidad Autónoma. Traducido en números, asumiendo que más de un millón de personas padecen FA en España1, de los que un 50 % reciben AVK, y de los que a su vez, más de la mitad se encuentran mal anticoagulados, se estima que podrían evitarse más de 2.000 ictus y casi 3.500 hemorragias mayores al año, si alcanzásemos una implementación del uso de ACODs similar a la de la media europea2.
Recientemente participé como ponente en el simposio de Daiichi Sankyo, incluido dentro del programa científico del Congreso de la Sociedad Española de Cardiología celebrado en Málaga. En él se abordaron los retos actuales y futuros en materia de seguridad y adherencia del tratamiento anticoagulante en el paciente con FA. Aprovechamos la oportunidad para actualizar los últimos datos del registro ETNA-AF Europa, el mayor estudio prospectivo no intervencionista realizado hasta la fecha, en el que se analizó la seguridad y efectividad del uso de ACODs, en particular de edoxaban, en un escenario de “Mundo Real”3.
Sobre una muestra de más de 13.000 pacientes con FA, los resultados del seguimiento a 4 años muestran que el uso de edoxabán se asocia a una baja tasa anualizada de muerte por cualquier causa, ictus isquémico y hemorragias graves, incluyendo el sangrado intracraneal y el gastrointestinal3. Se trata de un estudio multicéntrico con inclusión y seguimiento prospectivo, que se ajusta a la práctica clínica habitual, lo que permite expresar los resultados obtenidos en términos de beneficio clínico neto en pacientes del mundo real. Estos hallazgos vienen a reforzar el perfil de eficacia y seguridad de edoxabán en la población de pacientes con fibrilación auricular que se incluyó en el ensayo clínico ENGAGE-AF TIMI 48.
Otro de nuestros desafíos permanentes, es el problema de la adherencia terapéutica en el paciente con FA. Como muestran estudios previos, la tasa de cumplimiento terapéutico con ACODs aumenta a medida que se reduce el número de tomas al día. Así, un esquema de dosificación simple, de una pastilla al día, como es el caso de edoxabán, contribuye a garantizar su adherencia a largo plazo. En este contexto, un metaanálisis de estudios previos ha concluido que los pacientes con enfermedad cardiovascular que toman su medicación 2 o más veces al día, están expuestos a un incremento del 38 % en el riesgo de no adherencia4. Sumado a lo anterior, en lo referente a las preferencias del paciente, la última encuesta europea sobre fibrilación auricular (EUPS-AF) revela que el 80 % de los pacientes con FA encuestados manifiestan su preferencia sobre aquellos regímenes terapéuticos basados en una única toma al día5.
Por último, un aspecto que no había despertado gran interés, pero que está adquiriendo un protagonismo creciente, sitúa al paciente en el centro del sistema, involucrándolo en el cuidado y la toma de decisiones de su problema de salud. Este cambio de paradigma se centra en el respeto de las preferencias del paciente, de forma que estos tratamientos puedan acompañarle a lo largo de toda su vida, adaptándolos conforme a sus necesidades. Por ello, en el paciente con FA, tenemos que alcanzar el beneficio clínico neto más favorable, maximizando la efectividad y seguridad del tratamiento anticoagulante optando por los que tengan sencillos criterios de ajuste, para garantizar que puede acompañar a estos pacientes, haciendo que su toma diaria sea más segura. Es precisamente el paciente mayor, frágil, habitualmente polimedicado, y con múltiples comorbilidades (insuficiencia renal, ictus previo, entre otros) el que más se beneficiaría de los esquemas de administración y ajuste de dosis más simples. Como demuestran trabajos recientes, simplificando la dosis a una vez al día, no solo se consigue aumentar la adherencia al tratamiento, sino que además se disminuye el riesgo de ictus6.
En este caso, edoxabán ha demostrado de forma consistente, un beneficio clínico neto favorable en todos los subgrupos de riesgo, pero especialmente, en el paciente anciano con insuficiencia renal, en los que su sencillo esquema de ajuste de dosis cobra mayor importancia. Asimismo, edoxabán ha demostrado su eficacia en la prevención del ictus, así como su seguridad reduciendo las hemorragias graves en comparación con AVK, independientemente de las comorbilidades basales del paciente.
Referencias
- Gómez-Doblas JJ, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-69. doi: 10.1016/j.recesp.2013.07.015
- Atlas del mal control de la anticoagulación con antivitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España 2021. [accedido 26 Octubre 2023]. Disponible en: https://secardiologia.es/images/secciones/clinica/atlas-mal-control-anticoagulacion.pdf
- Kirchhof P, et al. Long-term effectiveness and safety of edoxaban in patients with atrial fibrillation: 4-year follow-up of more than 13,000 patients from the ETNA-AF-Europe study European Heart Journal, Volume 44, Issue Supplement_2, November 2023, ehad655.552. Presented at ESC Congress 2023. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad655.552.
- Schneider APH, et al. Effect of characteristics of pharmacotherapy on non-adherence in chronic cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis of observational Int J Clin Pract. 2018;72. doi: 10.1111/ijcp.13044
- Zamorano JL, et al. Patient preferences for chronic treatment for stroke prevention: results from the European Patient Survey in Atrial Fibrillation (EUPS-AF) [poster]. Presented at the European Society of Cardiology Congress; 25–29 Aug 2012: Munich.
- Holthuis E, et al. Increased risk of stroke due to non-adherence and non-persistence with direct oral anticoagulants (DOACs): real-world analyses using a nested case-control study from the Netherlands, Italy and Germany. Drugs Real World Outcomes. 2022;9:597-607. doi: 10.1007/s40801-022-00317-3