“La
adicción es una enfermedad mental, no es un vicio. Y una persona con patología dual es aquella que sufre una adicción y otro trastorno mental. Para ser atendido tiene dos puertas, la de Adicciones y la de Salud Mental, dependiendo de qué sintomatología predomine en ese momento; sin embargo, muchas veces rechazan al paciente en uno y en otro lugar, y no recibe la atención adecuada, por lo que aumenta su morbilidad y mortalidad”.
Desde hace muchos años, Néstor Szerman reclama la misma atención integral y coordinada para estas personas. Médico especialista en Psiquiatría por la Universidad Complutense de Madrid, también es consultor en el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, así como presidente de la Fundación Patología Dual, que forma parte de la Sociedad Española de Patología Dual (
SEPD), y es presidente de la Asociación Mundial de Patología Dual (WADD, por sus siglas en inglés).
Por su experiencia, asegura que los pacientes con patología dual son discriminados del sistema sanitario público, y muchas veces escuchan frases como: “Deje usted de drogarse y después ya le atenderemos o veremos qué hacemos”.
¿Cómo define la patología dual?
El término patología dual comienza a ser cada vez más conocido, e indica una condición clínica que puede incluir una adicción y otro trastorno mental. Y este orden es importante, porque, según todas las clasificaciones internacionales, las adicciones son trastornos mentales, pero, a pesar de esta consideración, no se tiene en cuenta a la hora de su valoración y su atención clínica.
¿El abordaje de la patología dual es diferente al del resto de problemas de salud mental?
En los años 80 se integró la Salud Mental dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). Hasta ese momento, los pacientes con trastornos mentales recibían tratamiento por parte de las diputaciones provinciales o por parte de corporaciones locales. La integración de la Salud Mental en el SNS tuvo una excepción, la del paciente que sufre además trastornos adictivos. Y sabemos que cualquier persona con un trastorno adictivo sufre también otro trastorno mental.
¿Dónde se trata a estas personas con patología dual?
Se crearon redes paralelas en el SNS que, a veces, dependen de ayuntamientos o de otras instituciones públicas ajenas al sistema sanitario. También existen instituciones privadas, que, ante la carencia de una atención adecuada en el SNS, atienden a nuestros pacientes, aunque muchas veces sin un contraste de su calidad científica.
¿Existen cifras actualizadas de la situación?
Estudios internacionales recientes apuntan que más del 75 por ciento de los pacientes con trastornos mentales graves tienen, además, un trastorno por uso de sustancias u otros trastornos adictivos. En las personas con trastornos mentales menos graves también se observan conductas adictivas, como el consumo de tabaco. En general, es difícil encontrar un paciente con trastorno mental que no tenga también una adicción al tabaco.
¿Cómo ha impactado la crisis sanitaria del coronavirus en esta situación?
La pandemia ha actuado como desencadenante del problema de la salud mental ante la opinión pública, ante los medios. Las personas vulnerables se han visto más afectadas y han pasado situaciones de sufrimiento relacionadas con el funcionamiento mental que antes no habíamos observado. En la actualidad, las cifras están volviendo a la existentes antes de 2020, salvo entre los adolescentes, para quienes la pandemia ha actuado de disparador de una situación cultural nueva. Entre los jóvenes y los adolescentes es donde está aumentando enormemente la prevalencia, la incidencia de los trastornos mentales.
Por su experiencia, ¿cuántas personas sin techo pueden tener patología dual?
La inmensa mayoría de las personas sin hogar, los sin techo, como traducimos
homeless al español, si no todas, tienen trastornos mentales y trastornos mentales graves. Disponemos de experiencia y de una gran cantidad de programas diseñados a nivel internacional (
housing first), que también han llegado a nuestro país, para intentar solucionar el problema de las personas sin hogar. El objetivo es ofrecerles asistencia, darles una casa primero, sin preguntarles nada, ofrecerles atención y servicios como hemos hecho muchas veces con otros trastornos mentales o con las personas adictas, por ejemplo. A las personas con adicciones graves les ofrecemos lugares donde pueden conseguir su jeringuilla, inyectarse, soportes a nivel social, etc., y, por supuesto, también se les ofrece tratamiento. Muchas veces rechazan esta ayuda, pero en algún momento pueden aceptarla. Necesitamos incluirlas de nuevo en nuestro sistema social, porque ahora están excluidas.
¿Por qué rechazan la ayuda que se les ofrece? ¿Por qué sigue habiendo tanta gente viviendo en la calle?
Hay programas para ayudar a estas personas, pero, evidentemente, no llegamos a todas. Siempre hay un número de afectados, a veces inmigrantes o personas en situación irregular, que temen el contacto con el sistema público porque creen que puedan ser penalizados de alguna manera. Aparte de los inmigrantes, muchas veces son personas con trastornos mentales graves de tipo paranoide que les cuesta entender la situación que están pasando y que no comprenden la ayuda que tienen y que podrían necesitar.
¿Qué asistencia sanitaria necesitan las personas con patología dual?
Desde el punto de vista sanitario, cualquier persona que tiene una enfermedad necesita ser tratado desde la perspectiva biológica, psicológica y social; es decir, desde la perspectiva biopsicosocial, y en ese orden. El tratamiento debe alcanzar todas las manifestaciones conductuales, cognitivas y emocionales que impactan en su funcionamiento y que le impide tener una vida normal.
¿Cuáles son las principales adicciones en España?
Evidentemente, las adicciones más frecuentes son las de sustancias legales, principalmente, el tabaco y el alcohol. Después tenemos drogas ilegales, entre comillas, ya que algunas están en un margen todavía no muy claro de ilegalidad, como es el cannabis. Luego están los estimulantes, que ya constituyen un problema muy serio en algunos colectivos, y los opioides. Estos son fundamentalmente los cinco grupos de sustancias, pero, además, tenemos adicciones sin sustancias, reconocidas por las clasificaciones internacionales, sobre todo, el juego de apuestas.
¿La pandemia ha agravado los problemas de ludopatía?
La adicción al juego de apuestas es un problema y una alarma social, aunque en realidad la incidencia y la prevalencia no parece haber aumentado a pesar de haber una mayor disponibilidad y permisividad para jugar, porque hay más casas de apuestas, etc. Seguramente, hay un ligero aumento de la incidencia, pero sin alcanzar cifras alarmantes. Estos pacientes también están excluidos del SNS. Es muy difícil para un paciente con adicción sin sustancias, con adicción al juego, por ejemplo, u otras adiciones comportamentales, como el sexo, la comida, o las compras, encontrar un dispositivo donde puedan ser atendidos y tratados.
¿La sociedad actual está más mentalizada de los riesgos que conlleva tomar sustancias tóxicas, como las drogas?
Las campañas preventivas deberían dirigirse a las personas vulnerables, por ejemplo, aquellas que presentan una elevada densidad de trastornos mentales en sus familias. Es difícil crear un ambiente protector, ya que las sustancias están disponibles para todo el mundo. Salvo que volviéramos a la ‘ley seca’. Por ejemplo, en los países musulmanes está prohibido el alcohol, por lo que la adicción es menos probable. Otro factor protector puede presentarse en los jóvenes o adolescentes que han vivido en su familia algún caso de trastorno mental con algunas adicciones graves. Conocen la problemática y los riesgos que pueden adquirir, por lo que prefieren no probar el alcohol, por ejemplo. A pesar de estos factores de protección ambiental, la vulnerabilidad existe, y en cualquier momento puede emerger como una enfermedad mental. Las adicciones se acompañan siempre de otros trastornos mentales, como he dicho. No hay posibilidad de que una adicción aparezca como un único síntoma, siempre aparece acompañada de otros síntomas o trastornos mentales incluidos rasgos de personalidad patológicos y esto debe de ser abordado de una forma única e integrada. Si tratamos solamente un síntoma de una enfermedad, la posibilidad de fracaso es mucho mayor. Es como si a un paciente con neumonía sólo se le trata de la fiebre. Tenemos que abordar la integridad de la enfermedad mental.
¿Cómo valora la atención que se les da en la actualidad a los pacientes con patología dual en el ámbito autonómico?
Seguimos teniendo en nuestro país y en la inmensa mayoría de las comunidades autónomas, y en todos los lugares, dos redes para tratar a una única persona que sufre de adicciones y otros problemas de salud mental. Muchas veces, incluso, hay adicciones que se quedan fuera de cualquiera de las dos redes. Este problema no está resuelto, porque las adicciones no son tratadas en el SNS.
¿Y hay muchas diferencias geográficas?
Las desigualdades de ofertas del sistema público resultan evidentes, y siempre son mejores en CC. AA. de mayor desarrollo. A una persona que tiene un trastorno por juego de apuestas le cuesta encontrar el acceso adecuado al sistema donde le vayan a tratar según donde vive, según donde esté. Debe acudir a veces a la asistencia privada, pero las compañías aseguradoras privadas, que una enorme proporción de las clases medias comparte con el sistema público, tienen en letra pequeña que las pólizas no cubren los problemas de las adicciones. En consecuencia, cuando los pacientes acuden a las consultas privadas ocultan su problemática con el alcohol, con el cannabis o con los estimulantes, como la cocaína, porque si se lo dicen a los profesionales, quedan excluidos de la póliza que les ampara. En fin, muchos pacientes que tienen esta condición clínica que llamamos patología dual viven una situación de desamparo y discriminación.
¿Los profesionales sanitarios y, en concreto, los médicos de Atención Primaria están concienciados con esta problemática?
En principio, tanto el sistema sanitario público como el privado deberían ser conscientes de esta situación, y recibir la formación e información necesarias. Muchas veces el profesional ignora estas cuestiones o no tiene la formación suficiente, por diversas causas, para identificar los trastornos mentales en su totalidad. Atención Primaria está atravesando un momento complicado, porque los compañeros tienen poquísimos minutos para tratar y para atender a nuestros pacientes. Debería haber una detección en Atención Primaria, y seguimiento por Atención Especializada, en cualquier especialidad de la Medicina. También deben estar involucrados los servicios psicosociales y el sistema educativo. Desde los colegios se debe intentar detectar la problemática de los trastornos mentales, incluyendo las adicciones en esta dimensión. Se puede detectar a chicos que tienen problemas para poder ser atendidos y orientados de forma adecuada antes de que sea demasiado tarde. Algunos hospitales públicos, y también privados, tratan de forma integral y conjunta a los pacientes con patología dual, pero son casos anecdóticos que dependen más de la voluntad de los profesionales que están a cargo de esa institución que de una planificación adecuada del sistema sanitario.
¿De qué manera les afecta el estigma a las personas con patología dual?
La gente puede pensar que las personas con enfermedades mentales son peligrosas o son viciosas; pero más que el estigma, que sí existe, nos preocupa la discriminación que sufren estas personas social y sanitariamente.
