En el manejo de síntomas musculares por
estatinas es esencial realizar una valoración beneficio-riesgo del tratamiento con
estatinas, empezando por valorar el riesgo cardiovascular global del paciente y la necesidad de tratamiento
hipolipemiante. Se debe ajustar la dosis de
estatina a la mínima que se necesita para alcanzar los objetivos terapéuticos. La mejor estrategia para minimizar la miopatía por
estatinas es la
prevención.
Esto incluye usar la menor dosis, evitar, en lo posible, la terapia concomitante con fármacos que aumentan el riesgo de miopatía y la prescripción cuidadosa a pacientes susceptibles.
Niveles basales de CK
No es necesario medir los niveles basales de CK de forma rutinaria pero se puede considerar en pacientes con alto riesgo de presentar miotoxicidad, como son los ancianos y los que tienen insuficiencia renal o hepática.
Del mismo modo, la determinación de CK en pacientes asintomáticos no es necesaria porque elevaciones clínicamente importantes son raras y a menudo se asocian a ejercicio físico u otras causas.
En pacientes con
síntomas musculares sí se deben solicitar niveles de CK para ayudar a evaluar la gravedad del daño muscular y tomar decisiones relativas a la continuación de la terapia o los cambios de dosis. Dado que el hipotiroidismo predispone a miopatía, también se debe obtener una determinación de TSH en estos pacientes.
Interacciones
El primer punto es identificar posibles
interacciones medicamentosas que puedan aumentar el riesgo de lesión muscular. La asociación de una
estatina con gemfibrozil, aunque no indicada, continúa siendo ampliamente utilizada por algunos médicos cuando el objetivo es bajar los niveles de triglicéridos.
Si el paciente tiene colesterol y triglicéridos altos y la
estatina sola no es suficiente para controlar los valores, el medicamento con menos riesgo de miopatía es el fenofibrato.
Además de la revisión de los medicamentos que el paciente utiliza, también es importante una evaluación de la función tiroidea. En muchos casos, una simple optimización del tratamiento del hipotiroidismo es suficiente para controlar los dolores musculares.
También se indica la dosificación de la vitamina D sanguínea. Si los valores son bajos, la reposición, que se puede hacer de forma simple y barata, suele aliviar el dolor.
Optimizar la pauta
El siguiente paso es tratar de optimizar el tratamiento con
estatinas. En pacientes con
altas dosis de estatinas, la simple reducción de la dosis diaria puede ser suficiente. Si es necesario, se puede asociar
ezetimiba para que el valor del colesterol LDL no vuelva a subir tras la reducción de las
estatinas.
Los factores que pueden predisponer a la aparición de síntomas musculares son edad avanzada, sexo femenino, bajo índice de masa muscular, DM2, enfermedades relacionadas con el hígado y el riñón, hipotiroidismo no tratado, interacciones medicamentosas, ejercicio vigoroso, exceso de alcohol, infecciones, cirugía o trauma mayor, dieta (exceso de arándanos) y factores genéticos.
Con respecto al efecto diabetogénico de las
estatinas, puede ser dependiente de la que se emplee y de la dosis. En un estudio retrospectivo incluyendo una cohorte de más de un millón de pacientes tratados con estatinas (
rosuvastatina, atorvastatina y simvastatina), el riesgo de padecer diabetes alcanzó un 18%. Tanto la dosis como la duración del tratamiento eran determinantes.
Daño hepático
El posible daño hepático debido a
estatinas es un evento muy raro. Las enzimas hepáticas deben determinarse en aquellos pacientes que presentan síntomas sugestivos de hepatotoxicidad. Las leves elevaciones aisladas de las transaminasas en pacientes asintomáticos no tienen relevancia clínica.
En pacientes con esteatosis y leve aumento de transaminasas el tratamiento con
estatinas no empeora la enfermedad hepática. La monitorización periódica de rutina de las enzimas hepáticas no está justificado en el paciente asintomático. Por su parte, los pacientes con hepatitis B activa no deben tratarse con
estatinas hasta que las enzimas, la fosfatasa y la bilirrubina se normalicen.
Deterioro cognitivo
El tratamiento con
estatinas no contribuye al deterioro cognitivo ni a la demencia en personas mayores.
Diversos ensayos tenían como objetivo medir los resultados, incluyendo la demencia, probable enfermedad de Alzheimer o presentaciones mixtas; deterioro cognitivo leve y sus subclasificaciones, deterioro cognitivo leve consistente con Alzheimer, deterioro cognitivo leve u otro; cambios en la cognición de dominios específicos, incluyendo la cognición global, la memoria, el lenguaje y la función ejecutiva, y la velocidad psicomotora y en el compuesto de estos dominios.
Tras una mediana de 4,7 años de seguimiento, los investigadores encontraron 566 casos incidentes de demencia, incluida Alzheimer probable y las presentaciones mixtas. En comparación con el no uso de
estatinas, el uso de
estatinas no se asoció con el riesgo de demencia por todas las causas, Alzheimer probable o presentaciones mixtas de demencia. Se encontraron 380 casos de deterioro cognitivo leve, incluyendo deterioro cognitivo leve consistente con Alzheimer y deterioro cognitivo leve. En comparación con el no uso de
estatinas, el uso de
estatinas no se asoció con el riesgo de deterioro cognitivo leve, deterioro cognitivo leve consistente con Alzheimer u otro deterioro cognitivo leve.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María Bitar Blázquez, David Fernández Olarte, Fuad Bitar Mamich y José Antonio Rodas Peral, de Sevilla, y María Hayon Ponce, Oscar Zoleto Camacho y Aytami Toro Parodi, del Hospital de Ceuta.
