La realidad es que no sabemos con exactitud cuántos dependientes hay en España, lo que tenemos son una serie de encuestas, como la última Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y otras Drogas 2011/2012 (EDADES), informe incluido dentro de los estudios periódicos que desde 1995 realiza la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, cuyo fin es conocer la evolución del consumo de sustancias psicoactivas en nuestro país y, también, los patrones de consumo, pero no indican patología. Por otra parte, según datos de la Encuesta Mundial sobre Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2001 -último año del que se tiene este dato-, en España hay 200.000 personas, entre los 18 y los 64 años, concretamente, 173.600 hombres y 28.410 mujeres, con dependencia del alcohol.
¿Cuál es el perfil de una persona con dependencia alcohólica?
Los dependientes del alcohol no lo son de la noche a la mañana, es decir, desde que comienzan a beber en torno a los 13-14 años, con un patrón de consumo ligado al ocio, hasta que empiezan a aparecer los problemas por los que acuden al médico, por lo general, pasan entre 10-15 años. Antes, la edad media de un paciente que acudía a consulta por complicaciones médicas ligadas al consumo de alcohol era de 40 años, ahora, estamos viendo a gente mucho más joven, de unos 25-30 años, que acude al médico por problemas con el alcohol, pero, generalmente, ligados a complicaciones familiares, legales o laborales en torno al consumo, no tanto por problemas médicos. En cuanto al perfil de pacientes que vemos, son más hombres que mujeres, concretamente, cinco varones por cada mujer, y sus patrones de consumo también han cambiado, ahora beben varias veces a la semana y en forma de 'atracón' de bebida. Además, la mayoría de las personas que beben alcohol consumen otro tipo de sustancias, es decir, realizan un policonsumo de sustancias. Concretamente, en el caso de los hombres, es alcohol, tabaco, cocaína y cannabis, y, en el caso de las mujeres, alcohol, tabaco y tranquilizantes. Del mismo modo, casi todos los pacientes que vemos ahora no sólo tienen policonsumo y dependencia del alcohol, sino que también tienen otros trastornos psiquiátricos.
¿Qué lugar ocupa España en los niveles de consumo europeos? España está en una posición bastante intermedia. Concretamente, según un estudio del EAE Business School, en España se bebe en torno a 108 litros de alcohol por habitante y año. En este sentido, estamos por debajo de la República Checa, que son los que más consumen. Alemania. Austria. y Reino Unido. Estos datos pueden parecer optimistas, pero las consecuencias familiares, legales o laborales en torno al consumo son graves.El consumo de alcohol en España se ha caracterizado, tradicionalmente, por lo que se ha denominado el 'patrón de consumo mediterráneo', es decir, consumo moderado, principalmente asociado a las comidas, celebraciones y eventos sociales, mientras que actualmente se relacionacon el ocio, ¿se está produciendo un cambio en los patrones de uso del alcohol?
Absolutamente. España es un país vitivinícola y, por esta razón, el consumo de vino ha formado parte de las tradiciones familiares. Sin embargo, a medida que ha ido transcurriendo el tiempo, se ha pasado de una cultura del vino incorporada a los hábitos de alimentación (las comidas o las cenas) a otra forma de utilizarlo ligado a situaciones de ocio y celebraciones. Por tanto, se ha pasado de consumir sólo vino, a consumir cerveza y combinados, es decir, se ha consolidado un patrón de consumo anglosajón. Por otra parte, como demuestran los datos, se ha confirmado también el elevado número de personas que hacen 'atracones' de bebida ('binge drinking'), es decir, que toman 5 o más consumiciones en poco tiempo, unas 2 horas, 4 en el caso de las mujeres.
Un dato relevante es que la mayoría de las personas que consumen drogas ilegales consumen también alcohol, de hecho, el alcohol está presente en el 90 por ciento de los policonsumos de drogas, ¿podría ahondar un poco más en este hecho?Es impensable que haya una adicción única. Hace 20 ó 30 años, era el tabaco y el alcohol, pero ahora, en la mayoría de adicciones, el alcohol está presente, primero, en mayor o menor proporción, y posteriormente, adquiriendo un papel preponderante. El alcohol siempre es la recta final de todas las adicciones, entre otras razones, porque es barato, es legal, se puede conseguir de manera fácil, tiene muchos efectos.
¿Dónde se sitúa el consumo de riesgo y el consumo perjudicial que puede llevar a la dependencia del alcohol?
El concepto de 'consumo de riesgo' no es un concepto clínico, es epidemiológico, obtenido por consenso, y, por tanto, su validez es orientativa. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido unos criterios, que se sitúan entre los 40-60 gramos de alcohol puro al día en el caso de los hombres, y en 20-40 gramos en las mujeres, pero son meramente orientativos. De hecho, hay población que tomando por debajo de las dosis establecidas -cinco unidades de bebida estándar- ya tiene problemas por el uso y abuso del alcohol y, por el contrario, hay población que las ha tomado una o varias veces de manera esporádica, y eso no quiere decir que tenga dependencia del alcohol. Del mismo modo, entran en juego otros aspectos como la genética. el sexo. la edad. y otros factores de riesgo, como por ejemplo, el hecho de que una mujer esté embarazada, una persona que tenga un trastorno bipolar o una persona con antecedentes de alcoholismo, en estos casos, el consumo de riesgo ha de ser cero. Por tanto, estos criterios de consumo de riesgo, que sirven para grandes grupos de población o también para poner en marcha campañas de prevención, son adaptados por el médico a la clínica y a su práctica diaria.
Por otra parte, para explicar qué es el consumo perjudicial hay que hacer referencia a las clasificaciones que, tradicionalmente, permitían distinguir entre individuos que abusaban del alcohol e individuos que dependían del alcohol. En este sentido, los conceptos de 'abuso' y de 'dependencia', utilizados en el ámbito de la Psiquiatría americana, han pasado a denominarse, recientemente, trastornos adictivos por alcohol, concretamente, 'adicción leve', que tenía su equivalente en lo quehasta hace unos meses se denominaba 'abuso', y 'adicción moderada o grave', para lo que antes se conocía como 'dependencia'. Del mismo modo, por su parte, la OMS, en lugar de utilizar concepto de 'abuso' y de 'dependencia, empleaba el de 'consumo perjudicial' y el de 'dependencia', y es en este contexto, en el que, hasta hace unos meses, había una cierta equiparación entre el abuso de alcohol, utilizado por la psiquiatría americana, y el consumo perjudicial de alcohol, utilizado por la OMS. Así pues, el consumo perjudicial de alcohol es todo aquel consumo que al individuo le genera problemas físicos y psicológicos, incluso también familiares, legales o laborales, pero que no alcanza criterios de dependencia. En definitiva, el consumo de riesgo es un término procedente de la epidemiología, el concepto de abuso es el equivalente de uso perjudicial y por último la complicación más importante es la de dependencia por alcohol.
En este sentido, ¿cómo afecta el reciente Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, de la Asociación Americana de Psiquiatría al diagnóstico del trastorno alcohólico? ¿Cuáles son las principales diferencias con los criterios del DSM-IV?
Con el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, ya no se habla de dependencia, sino de trastorno por consumo de alcohol, y el cuadro clínico o el trastorno que antes llamábamos abuso de alcohol ha desaparecido, por lo que, ahora, un individuo o no tiene ningún diagnóstico o si lo tiene ya es de adicción al alcohol. Con estos nuevos criterios, los que antes tenían problemas de abuso de alcohol ahora son dependientes leves, de manera que, el nuevo DSM-V ha abierto el campo para la adicción al alcohol. Según los criterios de este nuevo Manual, cuando el alcohol empieza a provocar cambios conductuales, el término que engloba a estos pacientes esel de trastorno por consumo de alcohol, unos leves, otros moderados y otros graves y, por tanto, en función de este nuevo paradigma también han surgido nuevas pautas de tratamiento.
¿Cuáles son los daños secundarios del consumo excesivo de alcohol? ¿Qué consecuencias tiene para la Sanidad?
Alcohol y tabaco son las dos drogas que mayor coste sanitario tienen para el sistema. De hecho, la literatura científica recoge que los costes directos e indirectos por el consumo de alcohol suponen en torno a 200.000 millones de euros anuales.
¿Existe una conciencia sobre el riesgo asociado al consumo excesivo de alcohol?
Lamentablemente no. Efectivamente, uno de los grandes escollos es que falta conciencia sobre el riesgo asociado al consumo excesivo de alcohol, de hecho, la sociedad española no está concienciada del riesgo que entraña el consumo nocivo de alcohol. Es más, tal y como recoge la encuesta EDADES, los ciudadanos incluso banalizan el riesgo potencial de tomar 5-6 consumiciones alcohólicas el fin de semana. Esto hay que unirlo al hecho de que en casi todas las esferas de nuestra vida se nos transmite, a través de la publicidad, los beneficios del consumo del alcohol. Desde que nacemos, de una forma más o menos explícita o más o menos subliminal, la mayor parte de estímulos y mensajes relacionados con el alcohol son siempre positivos y buenos. Es por ello que una estrategia de prevención que luche contra esos mensajes de éxito, superioridad y placer que transmiten las alcoholeras es prácticamente imposible, casi 'David contra Goliat'. Por otra parte, si se sabe que el tabaco tiene una serie de efectos perjudiciales para la salud, y así se hace saber a la población en las cajetillas de tabaco, ¿por qué no se especifican en las etiquetas de las botellas los riesgos asociados al consumo de alcohol. El problema es que el poder de las alcoholeras es mucho más potente que el de las tabacaleras.
¿Podríamos decir entonces que se trata de un problema de salud pública?
Sin lugar a dudas. El alcohol en nuestro país es un problema de salud pública.
Por lo que se refiere al diagnóstico de la dependencia del alcohol, aún hoy, sigue siendo un reto para los profesionales sanitarios, ¿a qué se debe?
La mayoría de los pacientes cuando acuden a su médico, por un problema distinto al de su dependencia, en muchas ocasiones ocultan o minimizan su problema con el alcohol. En este sentido, sería deseable que los médicos tuvieran tiempo para poder hacer entrevistas más largas con los pacientes para poder recoger todos los datos de la historia clínica relacionada con el consumo de sustancias. A esto se añade que, en ocasiones, los profesionales no tienen formación para poder abordar este tipo de problemas.
¿Los profesionales sanitarios, concretamente los médicos de Atención Primaria, que son la puerta de entrada de los pacientes al sistema, están suficientemente preparados y formados para abordar este tipo de problemas?
La formación de los médicos es bastante heterogénea. Concretamente, dentro de los planes de estudio de los médicos de Medicina de Familia, la rotación en adicciones y Salud Mental es obligatoria, pero están muy poco tiempo y la formación no es homogénea. En este sentido, hay comunidades autónomas o centros en los que se presta más atención a estos temas y otros menos. A esto se suma que la Universidad española no está abordando correctamente la formación en adicciones. De hecho, dentro de la asignatura de Psiquiatría sólo un par de lecciones hacen referencia a adicciones y, sólo en el mejor de los casos, hay alguna asignatura que es optativa.
Dada la elevada comorbilidad médica y psiquiátrica que presentan estos pacientes con dependencia del alcohol, ¿sería deseable que los hospitales generales tuvieran un servicio especializado en el diagnóstico y tratamiento de la dependencia del alcohol?
La conexión entre el consumo de alcohol y drogas y determinados trastornos psiquiátricos es una realidad, por tanto, todos los servicios de Psiquiatría de los hospitales deben tratar a los pacientes dependientes del alcohol porque son tan enfermos mentales como los que tienen una depresión o una esquizofrenia. Otra cosa es que la realidad haga que en algunos hospitales se haya optado por mandar a otros dispositivos a aquellos pacientes que tengan un problema con el alcohol y las drogas, lo que, sin duda, es un error y complica la asistencia. La realidad es que un elevado porcentaje de pacientes con trastorno bipolar, esquizofrenia o depresión también tienen dependencia del alcohol y otras sustancias. La Psiquiatría oficial debería entender que los pacientes necesitan un tratamiento integrado de sus trastornos psiquiátricos, tanto si tienen o no que ver con el consumo de drogas. Un ejemplo de esta forma de abordar integralmente a los pacientes con dependencia alcohólica lo constituye el Servicio de Psiquiatría del Hospital 12 de Octubre de Madrid donde, desde siempre, las adicciones se han tratado como un trastorno psiquiátrico más, sin hacer ninguna distinción.
El abordaje de la dependencia alcohólica está fundamentalmente ligado a la abstinencia, pero los tratamientos basados en ella son a menudo rechazados por los pacientes. En este sentido, ¿existe alguna estrategia eficaz para controlar la dependencia del alcohol? ¿Hay algún avance farmacológico para el tratamiento del alcoholismo?
Como he comentado anteriormente, dentro de los dependientes del alcohol caben bastantes grupos en función de la gravedad, leves, moderados y graves. En el caso del paciente dependiente leve-moderado, que no bebe todos los días, que bebe sólo los fines de semana, o que cuando bebe a veces pierde el control de la bebida, si a esa persona le planteas abstinencia total, el paciente no lo va a aceptar. En este caso, sería recomendable preguntarle cuál es su objetivo terapéutico (la abstinencia o beber menos) y, en este sentido, acordar con él cómo se le puede ayudar. A estos pacientes no se les puede echar del sistema, porque si les abandonas, su enfermedad va a seguir evolucionando, lo que hay que hacer es atraerlos con diferentes estrategias terapéuticas que tengan como finalidad, por ejemplo, una reducción en el consumo. Con esa estrategia de conseguir que el paciente bebacada vezun poco menos, es posible, que con el paso del tiempoconsigamos que ese paciente alcance la abstinencia.