El alto riesgo cardiovascular indica la pauta de los iSGLT2

Los criterios para seleccionar un iSGLT2 son los pacientes que viven con diabetes mellitus tipo 2 y presentan un alto riesgo cardiovascular, tienen enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia cardiaca o renal. También están indicados en personas con diabetes que ya están en tratamiento con otros hipoglicemiantes orales y/o insulina, pero en los que no se obtengan los objetivos de control de la diabetes mellitus tipo 2 y en los pacientes que no existan contraindicaciones para el uso de iSGLT2, como un filtrado glomerular por debajo de 25 o 20, según el iSGLT2 que se elija. Otras indicaciones de los iSGLT2 se centran en pacientes con insuficiencia cardiaca con o sin diabetes y los que tienen enfermedad renal crónica, también con o sin diabetes.

iSGLT2 en el mercado

Entre los distintos iSGLT2, la canagliflozina está indicada sólo en diabetes mellitus tipo 2. En España la formulación comercializada presenta la ventaja de tener la mayor variedad de presentación, por lo que se puede escalar mejor los tratamientos en monoterapia o en combinación con metformina. No debe iniciarse tratamiento si el paciente presenta FG por debajo de 30. La empagliflozina tiene indicación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en insuficiencia cardiaca tanto de FEV preservada como reducida. Está aprobada o próximo a incorporarse a ficha técnica la indicación en insuficiencia renal crónica. La presentación combinada, a diferencia de dapagliflozina, no varía la dosis de metformina. Lo cual es un inconveniente para pacientes que no toleran bien este fármaco o en los que hay que disminuir la dosis por la función renal. Por su parte, dapagliflozina está indicada en diabetes mellitus tipo 2, en insuficiencia cardiaca, financiada solo con FEV reducida, y en insuficiencia renal crónica. Se puede iniciar el tratamiento hasta con un filtrado glomerular de 20.

Selección de candidatos

Los criterios clínicos para la selección del paciente candidato a iSGLT2 junto a insulinización basal son que a pesar del tratamiento en monoterapia o combinado, se sigue con niveles de glucemia mayores de 300 o una glicada mayor de 10 %. También que esté tratado con insulina y no alcance los objetivos marcados y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con insulina, que requieren bajas dosis para alcanzar control. En dicho grupo se puede retirar la insulina y empezar con un iSGLT2 en monoterapia o combinado. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con insulina a los que se le diagnostica enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o enfermedad cardiovascular establecida son candidatos a la pauta con iSGLT2, al igual que los que ya están con insulina, pero su riesgo cardiovascular ha aumentado. El otro grupo en el que están indicados son las personas con diabetes mellitus tipo 2 trasplantados en los que se ha recuperado el FG con el nuevo riñón. Requieren menor dosis de insulina, por lo que retrasa la aparición de resistencia, disminuye el riesgo de hipoglicemias, contrarresta la ganancia de peso y reduce presión arterial, por lo que se mejora el riesgo cardiovascular. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Cristina González, Cristina Montañes, César Dilu y Gerard Casas, de Girona.