Añadir un iSGLT2 a la insulina basal puede proporcionar una protección cardiorrenal

Los iSGLT2 actúan uniéndose al contransportador SGLT2, que es el encargado del 90 % de la reabsorción de la glucosa filtrada. Estos fármacos, al reducir la reabsorción renal de glucosa y aumentar su excreción renal, han demostrado mejoría en el control glucémico, reduciendo tanto la HbA1c, la glucemia en ayunas y la glucemia postprandial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, independientemente del grado de funcionalidad de la célula beta-pancreática. Además, el efecto glucosúrico se asocia a reducción de peso corporal y de la presión arterial. Los estudios de seguridad cardiovascular han demostrado una reducción del riesgo relativo del MACE, mejoría de los resultados renales, como microalbuminuria y deterioro del FG, y una reducción de los ingresos por hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Indicaciones

Así, los candidatos a recibirlos son pacientes diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico y que presentan obesidad o sobrepeso, ya que les ayudará a controlar su diabetes mellitus, acompañándose de la reducción ponderal, sin incrementar el riesgo de hipoglucemias. A este grupo hay que sumar los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y muy alto riesgo cardiovascular o con enfermedad cardiovascular establecida, por el efecto protector que les aporta. Asimismo, han mostrado beneficios en pacientes con o sin diabetes con insuficiencia cardiaca tanto con fracción de eyección disminuida o preservada, y en pacientes con y sin diabetes con insuficiencia renal crónica y microalbuminuria donde también se ha demostrado beneficio.

Inicio de la pauta

Para iniciar la pauta con un iSGLT2 hay que valorar el filtrado glomerular del paciente y su comorbilidad. Aunque la mayoría de ensayos clínicos de riesgo cardiovascular con iSGTL2 han demostrado mejoría en los principales resultados de eventos cardiovasculares y mortalidad, hay pequeñas peculiaridades y diferencias entre ellos. Así, la empagliflozina demostró en un estudio con una gran muestra de pacientes con cardiopatía isquémica una disminución de ingreso por insuficiencia cardiaca. La dapagliflozina reduce la tasa de ingreso por insuficiencia cardiaca en prevención primaria, según un estudio en pacientes con factores de riesgo sin enfermedad cardiovascular establecida. En general, todos se pueden emplear de forma combinada con metformina, pero canagliflozina permite titular la dosis hasta 300 mg para aumentar su efectividad. En pacientes con arteriopatía periférica no es aconsejable su uso por el aumento de tasa de amputación en extremidades inferiores. Por su parte, ertugliflozina en dosis de 5 mg y 15 mg elimina 68 gramos de glucosa al día.

Combinación con insulina basal

Al tener un mecanismo de acción independiente de la vía insulínica, los iSGLT2 presentan pocas interacciones cuando se emplean de forma combinada con insulina basal. Es importante conocer el control metabólico del paciente en el momento de iniciar el tratamiento con iSGLT2 y valorar disminuir la dosis de insulina basal para reducir el riesgo de hipoglucemias. La combinación de un iSGLT2 con insulina basal ofrece un mejor control glucémico, requiere una menor dosis de insulina basal, favorece la pérdida de peso y aporta beneficios cardiovasculares y renales en estudios clínicos. La adición de un iSGLT2 a la terapia con insulina basal puede proporcionar una protección adicional para el eje cardiorrenal. Es importante establecer la pauta de forma individual, ya que cada persona tiene necesidades y circunstancias individuales, por lo que es fundamental seguir las recomendaciones y pautas específicas de tratamiento. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ángel Ortiz, Anna Casteràs, Enzamaria Fidilio, Betina Biagetti, Alejandra Planas y Judit Amigó, de Barcelona, y Albert Posino, Montserrat Coma y Josep Cardona.