La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 reconocía el derecho de todos los ciudadanos a acceder en condiciones de igualdad efectiva a las prestaciones sanitarias con independencia del lugar del territorio nacional en que se encontrasen, como forma de profundizar en esta norma se crearon hace cinco años los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del SNS con el objetivo de atender aquellas patologías que por sus características precisan cuidados de elevado nivel de especialización que hace necesario concentrar en un número reducido de centros los casos a tratar, así como las técnicas y procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.
Los requisitos que deben reunir esas patologías o grupos de ellas para que puedan ser objeto de atención en los CSUR son que su prevención, diagnóstico o tratamiento requieran un elevado nivel de especialización o que precisen la concentración de un número mínimo de casos por motivo de la relación coste-efectividad y recursos disponibles, así como las enfermedades raras, que dada su baja incidencia en la población precisan su concentración en los CSUR, lo cual no implica la atención continuada del paciente en estos centros sino que pueden actuar como apoyo, seguimiento y consultoría para las unidades clínicas que habitualmente atiendan a esos pacientes.
En primer lugar cabría diferenciar lo que se entiende por centro, servicio y unidad de referencia. Los centros de referencia son aquellos centros sanitarios que dedican fundamentalmente su actividad a la atención de las patologías indicadas o grupos de ellas; mientras que los servicios o unidades de referencia son los que, dentro de un determinado centro o servicio, se dedican a la realización de una técnica o procedimiento o a la atención de alguna de aquellas patologías.
Los CSUR son designados, así como su número y ubicación estratégica, por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a través del Consejo Interterritorial del SNS. Es también competencia del Ministerio de Sanidad la acreditación de los mismos, así como sus posteriores reacreditaciones.
Para proceder a su acreditación, los CSUR deberán demostrar conocimiento y experiencia suficientes en el manejo de la patología, técnica, tecnología o procedimiento de que en cada caso concreto se trate y haber tenido o prever un volumen de actividad suficiente en las áreas para cuya práctica se solicita la designación, así como contar con el equipamiento y el personal necesario para desarrollar la actividad de que se trate. También deberán tener disponibles los recursos que precise la adecuada atención del paciente, obtener indicadores de resultados adecuados previos a su designación y disponer de un sistema de información que permita el conocimiento de la actividad y la evaluación de la calidad de los servicios prestados y disponer, asimismo, de capacidad de formación a otros profesionales en la actividad designada como de referencia. Previamente deberá contar con el informe favorable de la comunidad autónoma donde esté ubicado y estar acreditado por el Ministerio de Sanidad.
El Comité de Designación, constituido por representantes de las comunidades autónomas y del Ministerio de Sanidad, dependerá del Consejo Interterritorial del SNS y será el encargado de estudiar las necesidades y proponer las patologías o las técnicas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos necesarios; proponer el procedimiento y los criterios para la designación de los CSUR; informar sobre los procedimientos de designación; evaluar las solicitudes de designación recibidas; estudiar y proponer las renovaciones o revocaciones de los mismos; proponer los procedimientos de derivación de los usuarios a los CSUR y elaborar el reglamento de régimen interno del propio Comité.
El propio Comité de Designación propone al Consejo Interterritorial las áreas de conocimientos sobre las que actuar y su priorización, al igual que las patologías, técnicas y procedimientos que deberán ser tratados en las unidades de referencia y, por último, propondrán la designación de los CSUR que hayan cumplido los criterios establecidos. El Comité de Designación tiene definidas las áreas de conocimiento en las que trabajarán los CSUR, priorizándolas en cuatro grupos, lo que permite el abordaje de forma progresiva. En las distintas áreas se constituyen los grupos de trabajo, que desarrollan las diferentes propuestas de patologías, técnicas, tecnologías y procedimientos en sus correspondientes áreas.
2008, año de la cuenta atrás
Desde que en 2008 comenzase el proceso de designación de CSUR por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS, se han constituido 132 centros, servicios y unidades de referencia para la atención de 48 patologías y procedimientos. 68 CSUR empezaron a funcionar como tales en 2009, 22 en 2010 y 42 en 2011.
Si echamos una mirada a Europa, vemos que el proceso de identificación y designación de los centros de referencia varía notablemente. En un estudio de la Federación Española de Enfermedades Raras realizado por Pilar de la Peña, María José Sánchez y Moisés Abascal se indica que, mientras que en el Reino Unido los centros que quieren convertirse en centro de referencia deben solicitarlo a un grupo consultivo de contratación especializada nacional, en Francia los centros se presentan anualmente por licitación y las ofertas se revisan en un comité consultivo compuesto por expertos, representantes de los pacientes y miembros de sociedades científicas. En Italia la designación de centros de referencia incumbe a las autoridades regionales y en Dinamarca la designación final corre a cargo del Consejo Nacional de Sanidad, en consulta con sociedades científicas y organizaciones de pacientes.
En su corta existencia, los CSUR ya han comenzado a mostrar algunos obstáculos para cumplir el objetivo de igualdad de acceso a los mismos dentro de todo el territorio nacional. Uno de ellos viene dado por su propio carácter de centros y unidades que atienden a pacientes cuyas patologías requieren de alta especialización y que en la mayoría de los casos cuentan con un número de ciudadanos lo suficientemente reducido como para hacer inviable la ubicación de centros en todas y cada una de las comunidades autónomas existentes, por lo que en muchos casos los pacientes deben trasladarse para tener acceso a un CSUR que atienda su patología concreta a otra comunidad autónoma distinta a la que habita.
La financiación de la atención que prestan estos centros y su gestión se lleva a cabo a través del Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS, lo que genera desigualdades entre los pacientes con una determinada patología que viven en una comunidad autónoma que cuentan con un CSUR específico para tratarla y los que viven en otras que carecen de él.
Para Justo Herranz, Delegado en la Comunidad de Madrid de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), sin entrar en planteamientos políticos, las desigualdades entre comunidades autónomas son notorias: 'Constatamos que las transferencias en Sanidad están creando serios problemas económicos para acceder a un centro sanitario con tecnología especializada ubicado en otra comunidad autónoma al estar la facturación por en medio, ya que la receptora se queja de que no le pagan el coste real y la emisora no siempre paga lo que le corresponde; este problema es muy grave y está influyendo en el traslado de un paciente de una comunidad a otra'.
Justo Herranz es consciente de que, igual que no se puede poner un CSUR para cada enfermedad y es necesario agruparlas, tampoco es factible la existencia de un centro en cada comunidad autónoma, aunque esto suponga desplazamientos; 'lo que si pedimos desde FEDER -indica- es saber a dónde tienen que ir los pacientes con enfermedades raras para ser atendidos', a lo que añade que 'dependiendo del número de pacientes creemos que se debería contar a nivel nacional con entre uno y tres CSUR por grupo de enfermedad; pero de momento no tenemos prácticamente ninguno y es difícil acceder a ellos, sobre todo por desconocimiento tanto del paciente como del propio médico de familia'.
Redes Europeas de Referencia
La Unión Europea ha venido estimulando a lo largo del último lustro la implantación de las Redes Europeas de Referencia, con la finalidad de intercambiar conocimientos y experiencias en prevención, diagnóstico y tratamiento. En su Directiva 2011/24 de marzo de este año la Unión Europea muestra su apoyo a los Estados miembros en el desarrollo de Redes Europeas de Referencia entre los prestadores de asistencia sanitaria y los centros de referencia de los Estados miembros, en particular en el ámbito de las enfermedades raras. La participación en las redes será voluntaria y sus miembros participarán y contribuirán a las actividades de la red ateniéndose a la legislación del Estado en que estén establecidos. Las redes estarán abiertas en todo momento a nuevos prestadores de asistencia sanitaria que deseen unirse a ellas, a condición de que cumplan todos los criterios y las condiciones exigidas.
Entre los objetivos perseguidos por las Redes Europeas de Referencia figuran como prioritarios el contribuir a aprovechar el potencial de la cooperación europea en materia de asistencia sanitaria sumamente especializada y la puesta en común de conocimientos referentes a la prevención de enfermedades, mejorar los diagnósticos y prestar una atención sanitaria de gran calidad, accesible y efectiva a todos los pacientes con afecciones que requieran una particular concentración de experiencia en campos médicos en los que el conocimiento sea escaso.
También son objetivos el rentabilizar al máximo los recursos, concentrándolos donde sea oportuno; contribuir a reforzar la investigación, la vigilancia epidemiológica y proporcionar formación a los profesionales de la Sanidad, así como facilitar la movilidad del conocimiento y la experiencia, virtual o físicamente, y producir, compartir y difundir información, conocimiento y buenas prácticas, así como promover progresos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras, dentro y fuera de las redes. Por último, se pretende también ayudar a los Estados miembros con un número insuficiente de pacientes con una afección concreta o que carezcan de tecnología o de experiencia para prestar unos servicios altamente especializados de gran calidad.
Inés García Sánchez y Eva Páez Muñoz del Observatorio de Salud en Europa de la Escuela Andaluza de Salud Pública, consideran que la estrategia global comunitaria resalta el papel de las Redes Europeas de Referencia como elemento clave para proporcionar asistencia de calidad a los pacientes y promover la investigación y el intercambio de experiencias y buenas prácticas.
Por su parte, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en su Plan de Estrategias en Enfermedades raras para el periodo 2011-2012, muestra su intención, desde la posición pionera que considera tener en cuanto al establecimiento de una estrategia para enfermedades raras, en contribuir al desarrollo de las redes de excelencia europeas, compartiendo experiencias, normativa y centros con otros países.
En la conferencia Europlan de acción conjunta de estrategias nacionales para enfermedades raras en todos los estados de la Unión Europea, celebrada en Burgos en noviembre del pasado año, se consideró que se debería fomentar la participación de los CSUR en las Redes Europeas de Referencia organizando jornadas formativas e informativas para profesionales, elaborando un mapa europeo de CSUR por patologías, así como rutas de derivación y creando federaciones internacionales de pacientes. También se consideraba importante favorecer la participación de los profesionales en las redes temáticas y los estudios multicéntricos y la incentivación a los centros que participen con la concesión de subvenciones o ayudas para la investigación.
Necesidad de coordinación
Otro importante problema que afecta desde su nacimiento a los CSUR es el de la limitada eficacia en la derivación y coordinación de los pacientes que requieren ser atendidos en ellos. Si la asistencia se va a llevar a cabo en un CSUR de la misma comunidad autónoma, los trámites se llevarán a cabo dentro de dicha comunidad; pero si se necesita ser atendido en una comunidad autónoma distinta se tramitará a través del Sistema de Información del Fondo de Cohesión (SIFCO) del SNS. Una vez aceptada la solicitud de asistencia por parte de un CSUR, éste deberá realizar la citación del paciente en el plazo máximo de 15 días desde que recibió la solicitud de asistencia.
Pero donde radica el mayor problema es en la demora que puede llegar a producirse antes de la decisión de traslado a un CSUR: 'Lo importante cuando a un paciente se le descubre una enfermedad rara, susceptible de ser tratada en un CSUR -indica Justo Herranz- es saber a dónde poder dirigirse sin caer en un peregrinaje en busca de alguien que pueda atender esa enfermedad'.
Una de las causas principales para que se produzca una excesiva demora en la llegada del paciente al CSUR estaría en una deficiente comunicación entre los centros de salud y los CSUR; lo que en teoría, estima el representante de FEDER, debería ser fácil, pues vía online los centros de referencia podrían estar en contacto con los centros de salud y viceversa de forma que, ante cualquier síntoma de una enfermedad rara el paciente tardase el menor tiempo posible en ser diagnosticado, ya que la media de tiempo que en la actualidad necesita uno de esos pacientes en contar con un diagnóstico preciso es de cinco años; esto repercute no sólo en los trastornos propios que causa esa situación de espera, sino en el agravamiento de la propia enfermedad y en un mayor padecimiento, en suma, del propio paciente y en las personas que le rodean.
Otro aspecto importante de los CSUR es la necesidad de contar con un equipo multidisciplinar que permita el abordaje del paciente desde diversos enfoques, no sólo a través de distintos especialistas sino también con el apoyo de un equipo sociosanitario de manera que interactúen en la enfermedad de forma global.
A este respecto, Justo Herranz preferiría hablar de interdisciplinar en lugar de multidisciplinar, en el que los miembros de un equipo coordinado aportan sus diferentes puntos de vista: 'Este aspecto es muy positivo en el funcionamiento de las unidades de referencia, ya que la enfermedad de origen en muchas ocasiones va generando nuevas patologías y dolencias que afectan a otros órganos vitales y que sólo pueden ser atajadas desde un punto de vista interdisciplinar que proporcione al paciente la mayor calidad de vida posible'.
La potenciación de la investigación en los CSUR es otro punto a tener en cuenta tanto por el grado de especialización que estos centros requieren, como por el propio carácter de las enfermedades que tratan y que en muchas ocasiones, como en las enfermedades raras, afectan a un número muy reducido de pacientes, lo que reduce la rentabilidad de la investigación de los laboratorios farmacéuticos en estas patologías. Los CSUR deberían, por tanto, ser motores para los centros de investigación, con los que sería fundamental que llevasen a cabo una óptima comunicación y coordinación.
Los CSUR y las enfermedades raras
Y es que el papel de los CSUR en el tratamiento de las enfermedades raras es de enorme importancia, aunque sólo una parte de los actualmente designados se ocupen específicamente de ellas. La ministra de Sanidad, Leire Pajín, anunciaba en marzo la intención de ampliar las 27 unidades de referencia actualmente designadas para el tratamiento de enfermedades raras hasta un total de 140 en el Plan de Trabajo del Gobierno para el periodo 2011-2012 de acuerdo con la Estrategia en Enfermedades Raras del SNS aprobado en 2009, al tiempo que se tendrá en cuenta la potenciación de esos centros como de excelencia también para la investigación, de acuerdo a los procedimientos establecidos por el Ministerio de Ciencia e Innovación a través del Instituto de Salud Carlos III, que diseñará instrumentos de coordinación de los equipos humanos de los CSUR, los Institutos de Salud de las comunidades autónomas y de los Centros de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER) presentes en dichos institutos.
En el 'Resumen sobre el papel de los Centros de Referencia: Europa y España' editado por FEDER, se destaca entre las mejoras y beneficios de los CSUR para los pacientes con enfermedades raras el progreso en el acceso a un diagnóstico acertado; la mejora en el procedimiento de comunicación al paciente del diagnóstico y secuelas de la enfermedad; asegurar al paciente el acceso a centros de atención especializada avanzada; el beneficio de una segunda opinión ante tratamientos de graves efectos secundarios y una mejor formación para los profesionales en este tipo de enfermedades. También se agilizarían los procedimientos para la obtención de medicamentos huérfanos, la puesta a punto de los protocolos de actuación y guías de buenas prácticas, se potenciaría una mayor participación en ensayos clínicos y estudios epidemiológicos y la percepción por parte de los pacientes de un respaldo socio sanitario a su situación.
En julio de 2009, el Ministerio de Sanidad creó el Centro de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias (CREER) de Burgos, con el objetivo estratégico de conseguir una mejor atención a las personas que padecen este tipo de enfermedades. El cometido fundamental del centro, aparte del propio de todos los servicios de referencia, es la atención directa a través de tres servicios: Atención Multidisciplinar de Enfermedades Raras, Atención Sociosanitaria y Atención a Familias y ONG. Mediante esos servicios de atención directa se pretende poner a disposición de los afectados por enfermedades raras, sus familias, cuidadores u ONG del sector, un equipo multidisciplinar que les preste atención especializada de carácter sanitario, psicológico, social y educativo a fin de que puedan alcanzar el máximo nivel posible de desarrollo y realización personal, el mayor grado de autonomía y una participación social que mejore la calidad de vida de pacientes, familiares y cuidadores.
Los CSUR, creados hace cinco años, apenas han empezado su andadura desde que en 2008 fueran acreditados de forma oficial los primeros y el periodo de desarrollo en el que a partir de ahora deberían entrar puede verse en peligro pues a las dificultades de coordinar el tratamiento de los pacientes en comunidades autónomas distintas y su compensación económica a través del Fondo de Compensación Interterritorial, se une el fantasma de los recortes en la Sanidad pública y su posible incidencia directa en un servicio que no por la importancia que en sí mismo conlleva, es aun muy incipiente y, por tanto, frágil y de enorme vulnerabilidad.
La situación, no obstante, no tiene por qué encender las alarmas pues como nos apunta Justo Herranz: 'Aunque, desgraciadamente, los recortes motivados por la crisis pueden afectar de forma muy directa a los CSUR, creo que si se establecieran centros de referencia bien coordinados, con los recursos actuales no sería necesario incrementar los presupuestos, ya que una buena coordinación supondría el ahorro de mucho dinero'.