El daño muscular causado por las
estatinas se produce en alrededor del 5 al 10 % de los usuarios, y aun así, la gran mayoría de los casos son leves. A pesar de la rareza, puede haber casos de daño muscular grave por las
estatinas. La rabdomiólisis es la más peligrosa, ya que las proteínas musculares pueden obstruir los túbulos renales y provocar una
insuficiencia renal aguda. No es raro que los pacientes con rabdomiólisis necesiten tratamiento de hemodiálisis durante unos días.
El manejo de los pacientes que utilicen una
estatina y comiencen a experimentar dolores musculares debe comenzar por un análisis de sangre para determinar el grado de elevación de la CK.
El síntoma más común de la
miopatía por estatinas es el dolor muscular (mialgia), que puede venir acompañado o no de fuerza muscular reducida. Suele afectar simétricamente a los músculos de la pelvis y ambos muslos. En los miembros superiores se centra en los músculos alrededor de la escápula, la clavícula y la porción inicial de los brazos.
Generalmente, la miopatía aparece dentro de los primeros 6 meses de uso del medicamento, pero hay casos de pacientes que solamente la desarrollaron después de algunos años de uso.
Interacciones
El primer punto es identificar posibles
interacciones medicamentosas que puedan aumentar el riesgo de lesión muscular. La asociación de una
estatina con gemfibrozil, aunque no indicada, sigue siendo ampliamente utilizada cuando el objetivo es bajar los niveles de triglicéridos.
Si el paciente tiene colesterol y triglicéridos altos, y la
estatina sola no es suficiente para controlar los valores, el medicamento con menos riesgo de miopatía es el fenofibrato.
También es importante una evaluación de la función tiroidea. En muchos casos, una simple optimización del tratamiento del hipotiroidismo es suficiente para controlar los dolores del músculo. Es importante prestar atención a la vitamina D sanguínea.
Riesgo dosis dependiente
El riesgo de lesión muscular no es igual para todas las
estatinas y aumenta según la dosis.
La pravastatina y la fluvastatina parecen ser los fármacos de este grupo con la menor incidencia de dolor muscular. También la
rosuvastatina en dosis de 20 mg/día ha demostrado ser segura en los estudios
Uno de los factores que más influyen en la aparición de lesión muscular por estatinas es la asociación con otros medicamentos.
Interacciones
La atorvastatina,
rosuvastatina y pitavastatina también pueden sufrir
interacción de algunos medicamentos, pero con una frecuencia ligeramente más pequeña.
Medicamentos tales como amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, ciclosporina, gemfibrozil, warfarina, verapamil, amlodipina, eritromicina, claritromicina, ritonavir, colchicina y niacina aumentan de forma relevante el riesgo de lesión muscular por
estatinas. Si es posible, se debe evitar esta asociación.
En relación al desarrollo de resistencia a la insulina, los resultados no son concluyentes en clarificar si las
estatinas son capaces de alterar la sensibilidad a esta hormona, lo que nuevamente dependería de su grado de hidrofobicidad.
Este mismo criterio puede aplicarse para estudiar el efecto de esta familia de fármacos sobre la secreción de
insulina, el cual no es claro en los estudios clínicos, pero evidente en los modelos celulares, haciéndose necesario el uso de otras pruebas como el test endovenoso de tolerancia a la glucosa.
Determinar las transaminasas
Se recomienda la realización de una nueva determinación de transaminasas a las 8-12 semanas del inicio del tratamiento con
estatinas. Posteriormente, la mayoría de las guías recomiendan determinaciones anuales de transaminasas en caso de que la función hepática sea estable en los anteriores controles.
En caso de encontrar unos niveles de transaminasas elevados por debajo de 3 veces el límite superior de la normalidad en sujetos asintomáticos, no es necesario discontinuar el tratamiento. Si los niveles de transaminasas superan en 3 veces este límite, deben repetirse las determinaciones analíticas y si los valores persisten elevados es necesario descartar otras patologías.
Reducir la dosis
Si la causa son las
estatinas, se puede disminuir la dosis y en el caso de que persista la elevación, a pesar de haber disminuido la dosis de
estatina, debe valorarse la necesidad de suspender el tratamiento.
Aunque los efectos adversos hepáticos graves de las
estatinas son raros hay que prestar especial atención en caso de que el paciente presente ictericia, malestar, fatiga o letargia ya que pueden significar una señal de toxicidad hepática.
En el caso de sospecha de daño hepático se debe suspender el tratamiento con
estatinas. El test bioquímico más indicado en caso de toxicidad para detectar lesión hepática, en ausencia de obstrucción biliar, es la bilirrubina fraccionada.
Asintomáticos
En los pacientes asintomáticos no es necesaria la medición de los niveles de CPK durante el tratamiento con
estatinas, debido a que un aumento clínicamente relevante de CPK es raro y pueden observarse elevaciones de esta enzima relacionadas con el ejercicio u otras causas hepáticas.
Sin embargo, debido a los potenciales efectos adversos musculares asociados a algunas
estatinas, se recomienda conocer síntomas musculares como mialgia, debilidad o calambres musculares a los pacientes con dicho tratamiento.
Ante la presencia de síntomas musculares se debe hacer una determinación de CPK para estimar si existe daño muscular y facilitar la decisión acerca del mantenimiento del tratamiento. En caso de elevaciones de CPK por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad debe suspenderse el fármaco.
El uso de
estatinas en adultos de 65 años o más no se asocia con la demencia, deterioro cognitivo leve ni declive en dominios cognitivos individuales.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Miguel Ángel Rodríguez Alario, Ángel Tovar Martin, Héctor Osvaldo Pereyra Rico, Víctor Amaro Arroyo, Francisco José Campillo Tomaino y Manuel Jesús Ruiz Ruiz, del Hospital la Línea.
