La apnea del sueño se caracteriza por obstrucción intermitente y repetitiva de la vía aérea superior, que limita el paso del aire hacia los pulmones durante el sueño. En España, según estudios realizados en diferentes subgrupos de edad, se estima que existen entre cinco y siete millones de personas que sufren apnea de sueño. De estas, entre 1.200.000 y 2.150.000 sufren una apnea del sueño relevante y, por tanto, deberían recibir tratamiento. Estas cifras de incidencia convierten la apnea del sueño en un importante problema de salud pública.
Factor de riesgo cardiometabólico
Además, la apnea del sueño puede conllevar disfunciones en el organismo. En las últimas dos décadas, se ha conocido que la apnea del sueño es un factor de riesgo cardiometabólico tanto en poblaciones pediátricas como adultas. Las alteraciones metabólicas inducidas por la apnea del sueño incluyen, dislipidemia (presencia de altos niveles de lípidos: colesterol, triglicéridos o ambos), aterogénesis (depósito e infiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias), disfunción hepática y metabolismo anormal de la glucosa.
'Una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes por los cuales la apnea influye en la disfunción metabólica podría producir mejores enfoques terapéuticos y mejores resultados en el tratamiento de los pacientes', ha explicado María Luz Alonso Álvarez, neumóloga y miembro del Área de Sueño de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Con este objetivo, David Gozal, presidente de la American Thoracic Society, presentó durante el pasado 50º Congreso de la SEPAR la conferencia 'Disfunción metabólica en AOS: lecciones del modelo Murino'. La presentación se centró en los cambios metabólicos fenotípicos que ocurren en ratones con modelos de apnea del sueño.
Relación con el colesterol y los triglicéridos
Estudios transversales en pacientes adultos han demostrado asociaciones independientes entre los niveles de ayuno de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y la gravedad de la apnea del sueño, particularmente la frecuencia de episodios hipóxicos intermitentes. También se registró el aumento de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres.
La exposición crónica a la hipoxia intermitente (IH por sus siglas en inglés) en ratones induce alteraciones en el tejido adiposo blanco, un órgano importante en la fisiopatología del síndrome metabólico y en la diabetes mellitus tipo 2. La evidencia preliminar sustenta la interacción coordinada de múltiples factores, incluyendo el estrés oxidativo, la inflamación y la actividad simpática, como los principales impulsores de la disfunción del tejido adiposo.
Los estudios de laboratorio en modelos animales también han demostrado que la IH induce varias alteraciones en la morfología y la función hepática. Cuando la alimentación con alto contenido de grasas en la dieta se combina con las exposiciones a IH, los efectos adversos aumentan notablemente. En modelos animales, la IH induce resistencia a la insulina y deteriora la secreción de insulina pancreática estimulada por glucosa. Varios estudios han demostrado que la IH conduce a la disfunción de las células beta pancreáticas.
Factores de riesgo
Los hallazgos de los estudios en humanos que examinan la señal de la leptina y la grelina y la regulación del apetito muestran que la apnea del sueño cambia las preferencias alimentarias hacia un mayor consumo de grasas e hidratos de carbono y reduce la saciedad. Uno de los principales factores de riesgo de la apnea del sueño es la obesidad: se estima que entre el 60 y el 70% de las personas que sufren la enfermedad son obesas, y que por cada incremento de 1 kg/m2 en el índice de masa corporal (IMC), el riesgo ajustado de sufrir apnea del sueño aumenta en un 14%. Este impacto comienza a ser menos significativo en pacientes mayores de 60 años.
'Otro factor de riesgo es la edad', ha explicado la Dra. Alonso, quien ha añadido: 'La prevalencia es mayor en las personas mayores de 70 años, en comparación con los individuos de edad comprendida entre 40 y 70 años, aunque el mayor impacto en la salud se concentra en las edades medias de la vida. También hay diferencias en cuanto al sexo, siendo la prevalencia en los hombres de 1,5 a 3 veces mayor que en las mujeres, aunque esta diferencia disminuye en mujeres que han pasado la menopausia'.
La apnea obstructiva del sueño en niños
El síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños se ha convertido en un importante problema de salud pública no sólo debido a su prevalencia relativamente alta, sino especialmente debido al mayor riesgo de déficits cognitivos y de comportamiento asociados con la enfermedad. Existe también evidencia de afectación cardiovascular, hipertensión sistémica y pulmonar, alteraciones en la geometría y la contractilidad del ventrículo izquierdo, junto con un mayor riesgo de alteraciones metabólicas como la resistencia a la insulina y dislipidemias, enuresis nocturna y somnolencia diurna excesiva.
Muchas características clínicas de la apnea del sueño en niños y de los determinantes de su epidemiología son diferentes a la apnea del sueño en el adulto. Por ejemplo, la vía aérea superior de los niños es menos resistente al colapso durante el sueño que la de los adultos. 'Desde investigaciones iniciales hace más de 40 años sobre la apnea obstructiva del sueño en edad pediátrica como una entidad clínica distinta y prevalente', explica la Dra. Alonso, 'se han producido avances sustanciales en la delineación de los enfoques de diagnóstico y tratamiento'.
Biomarcadores
Para hablar de estos progresos, Leila Kheirandish Gozal, director of Clinical Sleep Research del departamento de Pediatría de la Universidad de Chicago, presentó en el marco del 50º Congreso SEPAR la conferencia 'Biomarcadores de morbilidad en Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) en niños: una mirada al futuro'. 'Si se pueden identificar y validar biomarcadores precisos y fiables de morbilidad relacionada con la apnea del sueño en niños,' detalla la Dra. Alonso, 'se podría implementar una estratificación de riesgo oportuna y diseñar intervenciones terapéuticas específicas'.
En este sentido, las evaluaciones de los niveles circulantes de proteína C-reactiva (PCR) pueden ser un predictor para la presencia de apnea del sueño residual después de tratamiento de adenoamigdalectomía en niños. Los niveles de PCR emergen pues como un candidato a biomarcador. Otros trabajos sugieren que los niveles circulantes de adropina (otro biomarcador) también pueden proporcionar un indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular en niños con apnea del sueño, ya que los niños con niveles plasmáticos más bajos parecen estar en mayor riesgo de disfunción endotelial.
Morbilidades asociadas
En conjunto, parece que la presencia de morbilidades que hasta ahora se han asociado con el síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños ilustra las interacciones complejas entre las vías biológicas activadas por la presencia de la enfermedad (por ejemplo inflamación, estrés oxidativo), factores ambientales (por ejemplo dieta, actividad, contaminación) y determinantes genéticos.
Sobre la base de este marco conceptual, la amplia gama de nuevas tecnologías que permiten la exploración imparcial de un número excesivamente grande de biomarcadores prospectivos en muestras biológicas relativamente pequeñas, debería alentar a los investigadores y a los organismos de financiación a invertir en estudios prospectivos dirigidos a descubrir, validar e implementar biomarcadores que detecten con fiabilidad las poblaciones pediátricas en riesgo.