Atención Primaria, al frente del abordaje de la COVID persistente

Muchos pacientes que se contagian de coronavirus presentan secuelas como cansancio, disnea, dolor o dificultad de concentración durante semanas y meses después de superar la enfermedad. “Más allá de la afectación aguda no consiguen recuperar su estado vital previo”, dice la Guía de la SEMG. Hasta el momento se dispone de mucha información relacionada con estas secuelas, sobre todo porque ahora se registran y digitalizan muchos datos de las historias clínicas. No obstante, los médicos todavía no tienen respuestas para todas las preguntas que se plantean los pacientes: ¿por qué las secuelas afectan a unas personas y a otras, no?, ¿por qué hay tanta diversidad de síntomas?, ¿cuánto pueden durar los problemas relacionados con la COVID-19?, ¿la COVID persistente podría convertirse en una enfermedad crónica? Y, sobre todo, la gran incógnita es si la comunidad científica conseguirá un tratamiento para esta patología de nuevo cuño o se seguirán tratando los síntomas de forma aislada. Ya están en marcha diversos proyectos para consensuar el abordaje de la long COVID, y la mayoría se están impulsando desde Atención Primaria. De nuevo, surgen las dudas en este sentido. ¿Tienen los profesionales de Primaria las herramientas necesarias para asumir esta labor no solo de asistencia, sino también de investigación? Una vez más Atención Primaria se encuentra de frente con su imagen en el espejo: la saturación de las consultas y la falta de tiempo y de recursos para la formación.

Abordaje individualizado y personalizado

Al haber tal variedad de síntomas, el abordaje de la COVID persistente debe ser, más que nunca, individualizado y personalizado. Es probable que cada paciente presente unas complicaciones diferentes, de una gravedad variada, con sus propias circunstancias y con una evolución distinta. Las afectaciones más conocidas en la actualidad están relacionadas con múltiples especialidades. Estas personas pueden presentar sintomatología respiratoria, cardiológica, neurológica, oftalmológica, dermatológica... por citar algunas. Además, habrá que valorar cómo afectan todas estas secuelas en la calidad de vida del paciente, teniendo en cuenta que las sufren tanto pacientes jóvenes como mayores.

Datos disponibles

Una investigación del Centro de Neurorregeneración del Hospital Metodista de Houston, en Estados Unidos, realizada con los datos de 47.910 pacientes, identifica 55 efectos a largo plazo de la COVID-19. Estos problemas de salud pueden ser entre leves y debilitantes, y su duración puede variar entre semanas y meses tras la recuperación inicial. Las conclusiones de este proyecto se han publicado en ‘Nature’s Scientific Reports’. El principal síntoma detectado es la fatiga, con un 58 por ciento, mientras que el dolor de cabeza aparece en un 44 por ciento de los casos. Los pacientes también tienen trastorno de atención (27 por ciento), caída del cabello (25 por ciento) o dificultad para respirar (24 por ciento). Asimismo, la ageusia (23 por ciento) y la anosmia (21 por ciento) son habituales en las personas con long COVID. En menor medida también se encuentra relación entre el coronavirus y las enfermedades pulmonares, como tos, problemas para respirar, apnea del sueño y fibrosis pulmonar. Los síntomas cardiovasculares más frecuentes son las arritmias y las miocarditis. Los pacientes también refieren problemas como el tinnitus o los sudores nocturnos. Los síntomas neurológicos más asociados con la COVID de larga duración son la demencia, la ansiedad, la depresión o los trastornos obsesivo-compulsivos. Otro dato significativo es que el 80 por ciento de los adultos que ha pasado la enfermedad presentaba al menos un síntoma a largo plazo, que podía durar de semanas a meses después de una infección aguda con COVID-19 leve, moderada o grave.

Síndrome post-UCI

Entre las personas con problemas post-COVID se podría incluir a aquellos pacientes que tienen síndrome post-UCI, es decir, secuelas por la afectación multiorgánica. Estos daños pueden aparecer en el sistema respiratorio, nervioso, endocrino, etc. Desde marzo de 2020 muchas personas contagiadas han sufrido periodos prolongados de hospitalización, con el riesgo asociado que conlleva la inmovilidad. Los especialistas indican que las consecuencias de una larga hospitalización pueden persistir incluso durante varios meses después del alta hospitalaria, especialmente la debilidad muscular. La Atención Primaria también se pregunta si está preparada para atender a todos los pacientes que ya están mostrando las severas secuelas de la pandemia en el ámbito psicológico y emocional. Prácticamente todas las familias, grupos de amigos y compañeros de trabajo han vivido el fallecimiento de un ser cercano. Las especiales circunstancias vividas, sobre todo durante los primeros meses de la pandemia, han provocado que muchos duelos hayan sido especialmente complicados. Por otra parte, deben tenerse en cuenta otras consecuencias más o menos directas de la crisis sanitaria, como son los problemas laborales y económicos, el aislamiento y la soledad de muchas personas por falta de vida social, los trastornos psicológicos por el temor al contagio, etc. Todas estas circunstancias tarde o temprano acaban recayendo en Atención Primaria, por lo que ponen a prueba la capacidad del primer nivel asistencial.

Resistencia del virus

Un referente en el abordaje de la COVID persistente es Francisco Mera Cordero, médico de Familia y coordinador del Comité de Expertos de la COVID persistente, dependiente de la Dirección de Atención Primaria Costa Ponent, del Instituto Catalán de la Salud. También es investigador del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria (IDIAP Jordi Gol). Según las cifras que maneja, un 10-20 por ciento de los pacientes que pasan la COVID continúa con clínica, es decir, sigue teniendo síntomas una vez superada la enfermedad. “En algunos pacientes se ha observado que se produce una resistencia del virus en los tejidos, sobre todo a nivel intestinal. Es muy probable que pueda haber otra serie de reservorios, seguramente a nivel cerebral, hepático o en diferentes órganos. Se cree que pueden existir restos del virus o incluso el propio virus podría estar produciendo esa sintomatología en los pacientes”.

Sintomatología a medio y largo plazo

La sintomatología puede variar durante el tiempo de evolución de la enfermedad, es decir, pueden aparecer nuevos síntomas en el proceso de la COVID persistente. Los síntomas evolucionan, y algunos mejoran, pero otros empeoran. “La clínica del paciente es bastante dinámica”, comenta Francisco Mera. “Pueden aparecer nuevos síntomas, que se combinan con los existentes. La falta de aire, el cansancio tanto físico como mental, la falta de capacidad para poder concentrarse, de memorizar, de coordinación... Todos estos síntomas impiden al paciente realizar una vida normal e interfieren en su actividad laboral, social o familiar”.

Duración de los síntomas

La duración de los síntomas de la long COVID es muy variable. “Se supone que llamamos COVID persistente a la enfermedad Atención Primaria tendrá que asumir la atención de pacientes con secuelas en el ámbito psicológico, como la depresión o el estrés REPORTAJE DE PORTADA Atención Primaria, al frente del abordaje de la COVID persistente 20 El Médico Nº 1221. Octubre 2021 de más de tres meses con síntomas. Puede haber gente que a los seis o siete meses mejore, pero, en general, las personas que llevan más de tres meses con síntomas no suelen mejorar. Tengo pacientes que llevan más de un año de evolución, incluso 18 meses con síntomas, porque pertenecen al primer grupo que enfermó”. A posteriori, el número de estos pacientes ha ido aumentado, como recuerda Francisco Mera, sobre todo durante la primera ola, cuando hubo muchos más casos de COVID persistente. “Se produjo otro incremento de casos en octubre y noviembre, así como a partir de febrero. En la quinta ola también hemos tenido bastantes pacientes con COVID persistente debido a la variante delta”.

La patología crónica tras la COVID

Otra de las preocupaciones de la Atención Primaria en relación con la COVID persistente es la aparición de patología crónica en edades cada vez más tempranas. Así lo remarcaba un estudio publicado en la revista Nature, realizado en el mes de abril entre 73.000 personas. En este, se detectó una mayor tendencia a la patología crónica en edades más tempranas de la vida tras haber pasado la COVID-19. Es decir, la “aparición de nuevas enfermedades que no corresponden a la edad biológica de estos pacientes”, señala Lorenzo Armenteros, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Entre ellas, estarían incluidas la diabetes, la hipertensión o “trastornos neurocognitivos inadecuados para la edad que tienen estos pacientes, pero que aparecen de una forma muy temprana”. Esta pandemia no solo ha dejado cifras importantes de pacientes agudos. Cada vez son más los pacientes que padecen long COVID que no acuden al hospital, sino que deben hacer seguimiento en Atención Primaria. Armenteros recuerda que se trata de una patología que es más frecuente en mujeres, en una edad media de la vida. Sin embargo, no está exenta de que pueda afectar a hombres, incluso a jóvenes y a niños. “Es muy probable que, después de esta quinta ola, que afectó a edades más tempranas, tengamos también una COVID persistente en esta franja de edad”, según destaca el experto.

COVID en niños y jóvenes

Por lo que respecta a la COVID persistente pediátrica, hay muy poca información. L’Office for National Statistics del Reino Unido estima que el 9,8 por ciento de los niños entre dos y 11 años y el 13 por ciento de los que tienen entre 12 y 16 años presentan síntomas cinco semanas después de la infección. También muestran que el 7,4 por ciento de los niños entre dos y 11 años y el 8,2 por ciento de los que tienen entre 12 y 16 años todavía presentan síntomas 12 semanas después de la infección. Actualmente hay pocos estudios publicados en pacientes de edad pediátrica con COVID-19. La Sociedad Catalana de Pediatría, en su guía “Recomendaciones para el manejo clínico de la Covid-19 persistente en niños y adolescentes en Cataluña”, publicada el pasado mes de junio, revisa la evidencia científica existente.

Investigación

En la actualidad ya hay muchos estudios de investigación en marcha para conocer mejor esta “réplica viral”, dice Francisco Mera. Por los datos existentes, la COVID persistente afecta sobre todo a mujeres de entre 30 y 50 años, con una media de edad de unos 43 años. “Las líneas de investigación apuntan, básicamente, a que muy probablemente su respuesta de inmunidad es diferente a la de personas que han pasado la enfermedad y se han curado. De hecho, muchas personas con COVID persistente no tienen inmunidad humoral, es decir, no han creado anticuerpos, por lo que se produce esa persistencia en la clínica”, explica el facultativo. “Esta es una de las diferencias con respecto a las personas que han pasado la enfermedad y se han curado, que sí han creado inmunidad de anticuerpos”, añade.

Consenso internacional

En el ámbito de la investigación, uno de los proyectos más potentes está liderado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), dependiente del Ministerio de Sanidad, y por el Ministerio de Ciencia e Innovación. Carolina Darias, titular de Sanidad, y Cristóbal Belda, director del Instituto, han presentado este proyecto el pasado mes de septiembre a los consejeros reunidos en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La principal finalidad es mejorar el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes que han superado el coronavirus. La línea de investigación consiste en analizar toda la información disponible de la COVID persistente, y el objetivo es presentar las conclusiones antes de finales de 2021. En concreto, el estudio pretende “definir exactamente” la enfermedad y establecer un consenso diagnóstico que se pondrá en común con otras entidades de fuera de España para buscar un acuerdo internacional.

Abordaje a corto y a largo plazo

Según Cristóbal Belda, este proyecto tiene una doble vía de investigación: el abordaje a corto y a largo plazo. En primer lugar, se intenta definir clínica y biológicamente la COVID persistente y sus secuelas, así como conocer su prevalencia en España. Las comunidades autónomas están involucradas en esta investigación liderada por el ISCIII y el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER), en coordinación con el Ministerio de Sanidad. Otra rama de este estudio se basa en la Acción Estratégica en Salud 2022 del ISCIII, que incluye la investigación sobre COVID persistente como uno de sus ámbitos estratégicos. De esta forma, será posible establecer líneas de investigación a largo plazo. La Acción Estratégica en Salud es la principal herramienta de financiación de la investigación biomédica y sanitaria en España.

Tratamientos disponibles

En la actualidad, los tratamientos disponibles para la COVID persistente se basan en el alivio de los síntomas. Por ejemplo, para tratar la disnea o falta de aire se recurre a la fisioterapia, al igual que el resto de las complicaciones respiratorias. Igualmente, la fisioterapia puede ayudar a los pacientes con dolor musculoesquelético. Por su parte, la terapia ocupacional puede ayudar a las personas con ageusia a recuperar el sentido del gusto. Las terapias rehabilitadoras también resultan beneficiosas para mejorar la evolución de las personas con problemas cognitivos. En cuanto a la anosmia, los terapeutas ocupacionales disponen de varias técnicas de entrenamiento para ayudar a superar la pérdida de olfato. La medicación suele destinarse, principalmente, para aquellas personas con COVID persistente que tienen dolor neuropático, cefalea o molestias gastrointestinales.

Unidades post-COVID

En el ámbito hospitalario, diversos profesionales y entidades solicitan la creación de unidades post-COVID. Uno de estos facultativos es Juan Torres Macho, investigador del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y director médico del Hospital Universitario Infanta Cristina de Madrid. “Tanto nuestro sistema de salud como los profesionales que trabajamos en él estamos totalmente preparados para tratar los síntomas del long COVID. De hecho, no creo que haya profesional sanitario que no se vaya a enfrentar a ellos en los próximos meses”, dice. “La gestión de los recursos no está siendo totalmente adecuada, y probablemente sea necesario ampliar la plantilla de los profesionales sanitarios. En este ámbito, la creación de unidades post-COVID es una necesidad absoluta y prioritaria. Estas unidades deberían incluir un médico de Familia, junto con personal de Enfermería, Neumología, Fisioterapia, Psicología y Terapia Ocupacional”, enumera Juan Torres. Por otra parte, diversas investigaciones muestran que la clínica de la COVID persistente se asemeja a algunas enfermedades autoinmunes. Asimismo, los investigadores señalan que la microbiota intestinal o la flora intestinal también está relacionada con los síntomas. “Un porcentaje alto de pacientes con COVID persistente consigue una mejora de los síntomas cuando se controlan las alteraciones en la flora intestinal”, explica Francisco Mera. También han aparecido algunos casos de COVID persistente asociados a la vacunación, como explica el investigador. “En algunas personas vacunadas contra este coronavirus se ha observado que tienen clínica similar a la COVID persistente. De hecho, tengo algún paciente que ha comenzado clínica a posteriori de la vacunación. Algunos pacientes sí habían pasado la enfermedad en 2020, por ejemplo, pero a raíz de la vacuna han comenzado con clínica de enfermedad persistente. Todavía no hay datos o porcentajes, pero sí nos hemos encontrado con varios casos”.

Especialidades médicas implicadas

Debido a que existe una clínica tan variable, en el abordaje y la investigación de la COVID persistente participan desde Atención Primaria hasta otras especialidades como Medicina Interna, Reumatología, Infecciosas y Neurología, sobre todo en neurorrehabilitación. También intervienen otras áreas que no son médicas, como la fisioterapia. Igualmente, los profesionales de la Nutrición cada vez tienen más peso. Francisco Mera comenta que se están aconsejando técnicas rehabilitadoras de actividad física en el Hospital del Mar de Barcelona “con mucho éxito” en pacientes con COVID persistente. “Se hizo un programa de marcha nórdica con buenos resultados en cuanto a la mejora, tanto a nivel de coordinación motora como a nivel de estado psicoemocional”, señala. En cuanto a las especialidades que intervienen en la investigación de la COVID persistente, Mera menciona a los microbiólogos y los inmunólogos, “que están buscando la causa de esta enfermedad”. En concreto, Francisco Mera lidera un grupo de investigación que se denomina “Esperanza COVID”, en el que trabajan expertos en análisis clínicos, inmunólogos, microbiólogos, neumólogos y médicos de Familia. “Estamos realizando una serie de pruebas desde el punto de vista de las distintas especialidades para ver qué diferencias existen entre el paciente con COVID persistente y el resto de las personas sanas o aquellas que han pasado la enfermedad y se han curado”, explica.

Formación y actualización de conocimientos

Por el momento, parece que no hay una estrategia de formación consensuada para la actualización de conocimientos de la COVID y su modalidad persistente. Francisco Mera habla más bien de la creación de grupos aislados. “Sé que las experiencias son muy dispares. Da la sensación de que no existe este tipo de actuación formativa. En nuestro caso, hemos intentado dar solución a estos pacientes y hemos creado un comité de expertos dentro de Atención Primaria. De esta forma, los médicos de Familia, que seguimos siendo referente del paciente, tenemos acceso a través de un circuito ágil a este comité de expertos. Cuando es necesario, el comité de expertos se reúne en el hospital para dar solución a los afectados”. Mera considera necesario realizar un programa de formación. “Realmente nos estamos autoformando; incluso los que somos más especialistas en el tema estamos en pleno proceso de formación, porque es una enfermedad nueva. Estamos aprendiendo básicamente de la asistencia de estos pacientes a la vez que de la investigación que hacemos con estudios clínicos tanto observacionales como ensayos clínicos. Tenemos en mente realizar una formación masiva para todos los compañeros”.

Protagonismo de Primaria

A medio y largo plazo, Francisco Mera piensa que se mantendrá el protagonismo de la Atención Primaria en el seguimiento de la COVID persistente. “El paciente con fatiga, el que le cuesta respirar, no siente que sus síntomas sean graves, por lo que suele acudir al médico de Familia. Es un paciente que se puede tratar de manera ambulatoria, no es necesaria la hospitalización; por tanto, la Atención Primaria es el nivel asistencial en el que se debe atender. Cierto es que el volumen de trabajo es muy grande, con lo cual, nuestra idea es intentar reducir la saturación gracias a la labor de una serie de expertos que nos ayuden a regular todo el flujo de pacientes con COVID persistente”. Más médicos como Francisco Mera están creando redes de trabajo para conseguir que la información y la formación lleguen a los médicos de Primaria. “En Cataluña estamos sintonizados por áreas geográficas, nuestro territorio abarcaría desde el final de Barcelona capital hasta Tarragona, abarcamos una población potencial de dos millones de personas y tenemos que dar respuesta a esos dos millones de personas”. Las características de cada territorio también influyen en el tipo de abordaje que se hace de la enfermedad. “No es lo mismo un territorio pequeño, que uno más extenso o uno más o menos poblado, pero por eso también existen hospitales comarcales u hospitales de tercer nivel”, dice Mera.

Resto de las patologías

El gran reto es dar respuesta a los pacientes desde el sistema sanitario, siempre centrado sobre la Atención Primaria, pero intentando que esta no se ahogue. Todo este esfuerzo para atender y tratar al paciente long COVID debe hacerse sin descuidar el cuidado del resto de los pacientes. Así lo indica también Francisco Mera. “Intentamos crear unas unidades más específicas. Atención Primaria sigue siendo la puerta de entrada para toda la población al sistema sanitario, y tiene que seguir haciendo el seguimiento del paciente crónico, del paciente con diabetes, con hipertensión, etc. Debemos intentar, más que nada, que Primaria no quede absorbida por la COVID-19, porque tenemos que seguir tratando el resto de las patologías”. Para conseguir esa eficiencia, Francisco Mera considera necesario “reforzar tanto los recursos humanos como los materiales”. El objetivo siempre es “ofrecer la mejor calidad asistencial posible a los pacientes. Para mí y para cualquier médico lo más importante es que los pacientes no se sientan desatendidos, sino acompañados”.

Papel fundamental de la Enfermería

Como consecuencia positiva de la pandemia, Francisco Mera destaca que “va a ayudar a ordenar el flujo de las visitas”. “Y otro aspecto que debemos potenciar muchísimo es el protagonismo de la Enfermería, porque juega un papel fundamental en Atención Primaria, sobre todo en la toma de decisiones, el control del paciente sano y del paciente con patología crónica estable. Las enfermeras, igual que los médicos, tienen la capacidad de liderar y promover los hábitos saludables de vida, así como fomentar la autorresponsabilidad de la población”. Además, Atención Primaria está formada no solo por el médico de familia, sino también por Enfermería, trabajadores sociales, grupos de salud mental, etc. “Tal vez deberíamos incorporar a más profesionales relacionados con el autocuidado de la salud, como fisioterapeutas, nutricionistas, etc. Nuestro objetivo siempre es cambiar para mejorar”, comenta Mera. Finalmente, el médico de familia hace una reflexión: “En los últimos meses algunos pacientes han sentido que la Atención Primaria les ha dejado un poco de lado, pero debemos tener en cuenta que las circunstancias han cambiado y ha sido necesario hacer las consultas de otra manera. Ahora que la situación se está calmando, poco a poco volveremos a la normalidad, si bien probablemente habrá cambios, como la telemedicina”. “En cualquier caso, la Atención Primaria sigue estando ahí. Ahora mismo se está reestructurando para atender esta nueva situación e intentar que la gente se sienta acompañada. La Atención Primaria está para los pacientes. No les hemos abandonado, sino que nos hemos tenido que reestructurar para afrontar una situación límite”, concluye.

Modelo colaborativo

Por su parte, la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) presentaba la Guía Clínica para la Atención al paciente COVID persistente. Este protocolo de actuación cuenta con el aval de 48 sociedades científicas, asociaciones científico-médicas y asociaciones de pacientes. El objetivo de esta Guía Clínica es ofrecer una respuesta sanitaria adecuada a las personas que sufren secuelas del SARS-CoV-2. En su propuesta, Atención Primaria debe liderar un trabajo colaborativo en el que participan las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes. La Guía ha incluido una descripción de esta propuesta de modelo colaborativo. “Desde Atención Primaria se puede realizar la gestión del proceso a través del seguimiento y acompañamiento de los pacientes. Se debe valorar al paciente desde un concepto holístico del proceso. No se trata solo de atender los síntomas aislados, sino que el médico de Primaria puede co-gestionar con el paciente y el especialista hospitalario su atención en cada momento”. Así, profesionales sanitarios y representantes de los pacientes solicitaban “evitar el modelo clásico de interconsulta del paciente en diferido, con pérdida de contacto y seguimiento”. La asistencia compartida debe incluir las consultas e interconsultas, tanto presenciales como a distancia. También asesoría, valoración de pruebas complementarias, interacción entre los niveles implicados en la atención al paciente, etc. Por ello, las nuevas tecnologías resultan de especial relevancia.