Con un juego de palabras ('APP: Atención Primaria Primero'), la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) ha puesto nombre al que va a ser su XIX Congreso, que se celebra en Toledo del 26 al 28 de abril. Un evento que lleva como subtítulo un lema también muy directo ('La Atención Primaria que queremos') para subrayar la importancia de este nivel asistencial y hablar de su futuro, tal y como explica Manuel Tordera Ramos, director general de Salud Pública y Consumo de Castilla-La Mancha y, como vocal de la junta directiva de SEDAP, miembro del comité organizador de estas jornadas.
¿De verdad la Atención Primaria está lo primero, tal y como dice el lema de este XIX Congreso?
Desde que se pusieron las bases hace ya 39 años, en la conferencia de Alma Ata de 1978, todo ha cambiado mucho, incluida la sociedad, por lo que queremos hacer un parón en el sentido de analizar lo que hemos estado haciendo y decidir si, a partir de ahora, seguimos haciendo lo mismo o cambiamos. Hoy ya no son las mismas patologías las preponderantes, ya no es una población con una esperanza de vida corta, ahora las enfermedades están cronificándose y demandan gran necesidad de atención. La población, en general, requiere más cuidados. Antes había un cuidador informal que era la familia, ahora es de otra forma, estos cuidadores no se pueden dedicar como lo hacían antes y hay cuidadores que se alquilan, todo ha cambiado. Antes incluso hubo una época en la que las personas mayores fallecían ingresadas en hospitales y ahora quieren hacerlo en su propia casa. Todo eso lo queremos debatir en el congreso, como también si sigue siendo la puerta de entrada sin más al sistema o si es lo que creemos que debe de ser la Atención Primaria, la gran gestora de las enfermedades. El enfermo debe de estar en la Atención Primaria y basarnos en la Atención Especializada para resolver problemas que en Atención Primaria no se puede: cirugía, tratamientos oncológicos' El resto de las cosas, como enfermedades crónicas, se pueden y se deben hacer desde la Atención Primaria.
Entonces, ¿todavía hoy es necesario reivindicar la Atención Primaria?
La Atención Primaria hay que reivindicarla continuamente, tiene que estar siempre en el primer pensamiento, y por desgracia no siempre es así. Vivimos una época en la que lo más vistoso son los grandes hospitales, la tecnología, los helicópteros. Todo eso tiene mucha venta y es muy llamativo, mientras que la Atención Primaria se hace poco a poco, de manera silenciosa, de la mano de médicos y personal de Enfermería, cuyo papel es muy importante para advertir y cuidar a las personas. Hoy, cuando los hospitales están saturados de una alta tecnología que aporta lo justo, hay que volver a lo más sencillo, que es la atención humana, a las personas, y eso es lo que se hace en Atención Primaria. Por eso en el congreso tenemos una mesa sobre 'Humanización y calidad' en la que va a participar un paciente crónico, un usuario anónimo que queremos que nos hable directamente, y es que es muy importante escuchar a los pacientes y a los profesionales que están en primera línea, en la trinchera, para que nos digan cómo nos ven y cómo creen que debería ser el sistema.
¿Cree que como ven los usuarios el sistema está muy alejado de como debería ser?
La población en general ve que es un sistema bastante ajustado a las necesidades, pero es verdad que hay problemas de coordinación, protagonismo y de cubrir ciertas necesidades. El sistema tiene que abrir siete días a la semana las 24 horas, pero luego está la conciliación personal de los profesionales, que al año trabajan unos 210 días mientras que los centros de salud están abiertos unos 250. Esto provoca distorsiones de la atención que se presta, y es algo que se ve más en Atención Primaria porque es más cercana, en un hospital se nota menos. Hay un decalaje difícil de encajar: si sustituyes al profesional son caras nuevas, y si no lo haces se produce una acumulación que lleva a un sobresfuerzo, y el médico tiene que descansar. La Atención Primaria tiene un segundo factor a tener en cuenta y que es muy desigual, tiene dos o tres velocidades: hay centros de salud urbanos con mucha población en pocos kilómetros cuadrados y zonas rurales con población muy diseminada, pocos pacientes pero muy dispersos, lo que consume recursos importantes en cuanto a desplazamientos y medios.
¿El principal problema de la Atención Primaria es de medios?
Primero es una cuestión de voluntad, porque en el ejemplo este de las zonas rurales uno tiene que plantearse si quiere cerrar o no los pueblos, de los que ya se han llevado a la Guardia Civil y a los servicios religiosos, no tienen escuelas ni nada, es eso o intentar que el mundo rural también viva. Hay que echarle imaginación para llevar todos los servicios a los medios rurales, para que sigan abiertos, eso es una realidad que está ahí, pero para eso hay que ver a qué estamos dispuestos, primero como cuestión ideológica y luego como consumo de recursos.
Otra de las cuestiones clave en el congreso es la de los recursos humanos. En esta cuestión, ¿lo que más preocupa ahora es el relevo generacional de los médicos?
Tenemos una mesa que hemos titulado 'Mejorando la gestión de las personas', en la que queremos ver cómo se puede gestionar el personal de Atención Primaria, y aquí no hablamos sólo de médicos, sino que hay muchos trabajadores que dan y aportan al sistema de una forma más o menos importante. En esta mesa estará una enfermera, el responsable de una gerencia integrada o una jefa de Desarrollo Profesional, porque esos trabajadores necesitan formación continua y continuada. En cuanto al relevo generacional, es algo que preocupa, sí, aunque últimamente parece que tenemos más estudiantes de Medicina y haciendo el MIR, formándose y muy bien, porque están actuando en la puerta de los hospitales. Hay un posible aumento de jubilaciones, porque somos hijos del 'baby boom', y eso es algo que siempre preocupa, pero se están tomando medidas para paliarlo, como el incremento de plazas MIR, el aumento de la edad de jubilación en algunas comunidades hasta los 70 años y con más convocatorias de oposiciones para dar más estabilidad.
También se va a abordar la coordinación entre Atención Primaria y Especializada, que es una de las grandes asignaturas pendientes del sistema, ¿no?
Coordinación entre Atención Primaria y Especializada siempre ha habido: hay mecanismos articulados para la interconsulta, pruebas que se piden en Atención Primaria y se realizan en Especializada, mecanismos para la vuelta del paciente a Atención Primaria... Lo que ocurre es que se establecen relaciones entre personas que pueden ser mejores o peores, pero los mecanismos están articulados. Hay que desdramatizar este tema porque hay mecanismos, lo que hay es que potenciar las relaciones entre Atención Primaria y Especializada. Cuando se conocen, los profesionales de ambos niveles se sientan y hablan, si no se conocen puede haber falta de entendimiento. Hay coordinación entre Atención Primaria y Especializada, lo que hace falta es el contacto humano, con lo que volvemos a la necesidad de personalización del sistema.
¿El principal reto al que se enfrenta la Atención Primaria es el de la cronicidad?
Estamos ante un boom de la cronicidad, un factor que siempre ha existido en Atención Primaria, pero antes había números muy pequeños. Ahora, al tener una población envejecida, el número de pacientes crónicos ha aumentado, como también lo ha hecho la esperanza de vida, y el número de atenciones es importante. Al enfermo crónico hay que atenderlo pero también enseñarle, que sepa cuidarse. Por eso es tan importante la prevención, que ya se hace con las vacunas que ponemos, los programas de salud cardiovasculares, con las charlas que se dan en colegios a escolares, padres y profesores sobre salud y alimentación, para combatir así a un mundo publicitario que nos está tentando continuamente para salirnos del buen camino, para dejar la dieta mediterránea.
¿La Atención Primaria es un nivel asistencial eficiente?
Lo primero que tenemos que decidir es qué hacer y qué no dentro de la Atención Primaria y así ver la evaluación de la eficiencia, valorar qué es desde el punto de vista de un investigador económico o de un gerente asistencial para decidir si lo que hacemos es eficiente y eficaz o no vale para nada. Yo creo que el sistema es eficiente, que es eficacia al mínimo costo, para los recursos que está empleando y los profesionales que trabajan en él, y así lo demuestran los niveles de satisfacción altos.
¿La Atención Primaria tiene alguna revolución pendiente?
La revolución sería volver a poner la Atención Primaria en su justa medida en un sistema que debe usar la tecnología necesaria y en el momento oportuno. La Atención Primaria tiene la cualificación suficiente para atender a la población de manera eficaz y eficiente, aunque es necesaria la vuelta a los valores de siempre. ¿Que cuáles son esos valores? Una buena alimentación, un buen ejercicio y medidas de prevención y promoción de la salud, una educación para la salud para evitar los malos hábitos. La alimentación y el ejercicio son los pilares básicos, el mejor tratamiento por ejemplo contra la diabetes. El mundo moderno nos lleva a estar sentados delante de pantallas, todo lo hacemos muy mecanizado y sin la actividad física de nuestros mayores. Lo hemos ido dejando todo de lado y hemos confiado en que algo químico, un medicamento, nos va a solucionar todos los problemas, pero lo cierto es que la salud hay que trabajarla.
¿Qué papel entonces debe jugar la Atención Primaria?
Es el lugar principal donde debe gestionarse la salud, que no sea una mera puerta de entrada, y que sean los profesionales de Atención Primaria los que gestionen la asistencia a los hospitales o lo que haga falta, que se gestione desde la Atención Primaria y que sea de verdad el principal pilar del sistema. Creo que los pacientes tienen mucha confianza en este nivel y nos dan valores más altos que a la especializada, al final la Atención Primaria tiene un problema de imagen: es más llamativo un gran hospital que un sencillo consultorio o un sencillo paseo por el campo. A nadie se nos escapa que la reinserción de un brazo tras una amputación o un trasplante hepático son procesos muy vendibles, la labor del médico de cabecera es más sencilla y callada, de día a día.
¿La Atención Primaria necesita entonces un buen publicista?
La Atención Primaria necesita un poco más de venta, desde luego, pero también que las sociedades científicas sean menos victimistas y más valientes al aportar soluciones, que dejemos de lamentarnos y nos pongamos delante del carro para reivindicar otra forma de hacer las cosas. Tenemos que dar un paso adelante y no pensar tanto en qué mal nos tratan, ser un poco más valientes y aportar soluciones, y para eso hay que escuchar a los profesionales y a la población. La Atención Primaria necesita un chute de autoestima, tiene un complejo de inferioridad con el hospital, y esto no tiene razón de ser porque cada nivel tiene sus cosas que hacer.