Cuando uno habla de su médico, de esa persona en la que confía, que le conoce, generalmente se refiere a su médico de familia. Todo el mundo sabe aquello de que la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema, pero no se trata sólo de eso, sino del lugar en el que el paciente permanece más tiempo, al que más veces acude a lo largo de su vida. Pese a esta realidad, las condiciones laborales del médico de familia han empeorado sustancialmente durante la crisis porque la Atención Primaria sigue siendo uno de los recursos infravalorados del sistema. No es una cuestión de recortes de salarios, ni de peores condiciones contractuales, que también, sino de que las condiciones en las que este profesional atiende a sus pacientes no son las ideales para conseguir el objetivo del primer nivel asistencial, que no es tratar la enfermedad de un paciente, sino mejorar la salud de la población en general.
No hay que olvidar cifras como que se calcula que a este colectivo pertenecen unos 30.000 profesionales médicos, 6.000 pediatras y 35.000 enfermeras, y que en el año 2013 se realizaron más de 210 millones de consultas al médico de familia. Recientemente, de hecho, se celebraba el Día de la Atención Primaria (AP), durante el cual el Foro de Médicos de AP difundía algunas de las ideas principales de su Decálogo de Objetivos, tales como fomentar las actividades formativas y la investigación en el primer nivel asistencial; la creación de áreas de competencias de Medicina de Familia en la Universidad; gestionar la Incapacidad Temporal, pero también los procesos del enfermo crónico; adecuar las agendas, con un tiempo mínimo de diez minutos por paciente; incrementar la disponibilidad de pruebas diagnósticas y definir un catálogo homogéneo de pruebas complementarias en todo el Estado; y sobre todas las cosas, incrementar el presupuesto de la Atención Primaria para conseguir alcanzar el 16 por ciento en un año y el 20 por ciento en cuatro años.
Para debatir tanto sobre los problemas a los que se enfrenta actualmente la Atención Primaria, como sobre las soluciones para afrontarlos, EL MÉDICO invitaba a las principales sociedades científicas del sector a uno de sus coloquios con el objetivo de conocer el punto de vista de los profesionales.
El desmantelamiento de la gestión de Atención Primaria
Para mejorar la gestión de la Atención Primaria una de las necesidades es contar con gestores especialistas en este sector, y que además estén en contacto con los profesionales y las realidades de los centros para poder buscar soluciones prácticas y coherentes. Sin embargo, tal y como señalaba Ramón Morera, presidente de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), 'se están desmantelando las gerencias de Primaria en favor de las áreas de gestión integradas, que generalmente se olvidan del primer nivel asistencial'. No solo eso, y es que según Morera, 'desde la SEDAP seguimos muy preocupados por la situación actual de la Atención Primaria, y es que no sirve el argumento de la crisis. La realidad es que no hay interés institucional por la Primaria, y es así porque no hay un diagnóstico correcto de las necesidades de los pacientes crónicos. La muestra está en que tenemos un presupuesto muy bajo, unos salarios muy bajos, y poco mantenimiento'. En definitiva, se habla de la potenciación de la Atención Primaria, pero nunca se lleva a cabo.
Otro ejemplo a este respecto lo ponía comparando la asistencia al Congreso de la SEDAP, de unos 300 socios, y al Congreso Nacional de Hospitales, de unos 3.000 participantes, donde se ve claro que la importancia de la gestión está puesta en la Especializada. 'Sin embargo, lo que no se ve es que el 40 por ciento de la actividad hospitalaria se podría reducir con una Primaria potente y resolutiva'.
Pese a esta falta de apoyo, según el experto, 'la Atención Primaria sigue demostrando su éxito dentro del sistema'. Un ejemplo es el hecho de que los diabéticos españoles son los mejor controlados a nivel internacional, 'pero estos datos tienen menos repercusión que la fascinación tecnológica que llega desde la Atención Especializada. El primer nivel, sin embargo, es flexible, se adapta y se trabaja, y es que el SNS gana en eficiencia cuando hay continuidad de los profesionales que puedan garantizar la longitudinalidad con el paciente'. Y es que tal y como sentenciaba Ramón Morera, si la Atención Primaria no funcionase, el impacto de las patologías sería mayor.
'También nos preocupa la ética de la gestión de la información, por el hecho de que las mutuas laborales tengan acceso a la información clínica, puesto que esta solo debe estar disponible para el médico y en la medida que tenga que ver con el propio acto de la asistencia', concluía Morera su intervención.
Otorgar más autonomía al médico
La perspectiva de Antonio Fernández-Pro, vicepresidente primero de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), era que 'actualmente padecemos de una ausencia tanto de misión, como de visión, y eso ha provocado que se desestructuren los valores de la Primaria. Y sabemos que no ha acabado, porque la reducción de presupuestos es progresiva, y el SNS no admite más recortes, porque ya estamos rompiendo la equidad del sistema'.
Según el experto, en contra de todas las recomendaciones de instituciones como la OMS o el Banco Mundial, la gran perjudicada por los recortes ha sido la Atención Primaria, 'que ha acabado por ser desmantelada'. Tal y como enumeraba Fernández-Pro, se ha reducido el gasto, no se han realizado reemplazos, y el profesional está cada vez más desincentivado. Igualmente, cada vez hay más paro médico, fuga de profesionales, y los que se quedan sufren de una importante precariedad.
'Lo que hace falta es crear objetivos realistas, y no solo objetivos de ahorro y cortoplacistas'. Un ejemplo de esto se ve en que se habla mucho de la Primaria en las estrategias de crónicos, pero existen verdaderos problemas para ponerlas en marcha, 'porque la coordinación entre niveles es difícil, y la realidad es que sigue siendo un asunto sin resolver'. Todo ello ocurre, en palabras del vicepresidente de la SEMG, porque el problema de fondo es que 'el político no usa la Atención Primaria, pese a que la Primaria sigue resolviendo el 90 por ciento de todo lo que le llega', porque finalmente los médicos de familia resuelven las consultas y siguen siendo bien valorados por la población.
Otro de los temas pendientes es la gestión clínica, en la que los profesionales aquejan que no se haya contado con ellos. La realidad de la gestión clínica, según el experto, no debe pasar solo por las Unidades de Gestión Clínica, sino por algo mucho más sencillo, como es la capacidad de identificar la autogestión al menor gasto posible. Esto se traduce en dar mayor autonomía de gestión tanto para el médico como para los propios centros de salud. 'Que la Administración diga qué y cuánto, y el profesional diga el cómo. En vez de eso se ha pasado a incentivar el ahorro, convirtiéndolo en un incentivo perverso que al final se vuelve contra uno mismo'.
Comenzar a concienciar en la Universidad
Si estas visiones se centraban en aquello que falla hoy, la de Milagros González, portavoz de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), versaba lo que era necesario cambiar para mejorar el mañana. Es decir, partir de los cimientos, 'y esto es desde la propia Universidad'. De esta manera, la propuesta desde SEMERGEN es que se trabaje por la creación de una cátedra de Atención Primaria, de forma que ayudase a fomentar la formación y la investigación dentro de la AP. 'A lo largo de toda la carrera se habla de todas las especialidades menos de la nuestra', criticaba González, que insistía en que si se quiere mejorar el sistema lo primero es dar a conocer la especialidad y concienciar de la importancia de la misma a las generaciones futuras.
Si bien es cierto que desde la reforma llevada a cabo por el Plan Bolonia, el 75 por ciento de las facultades de Medicina ya tiene de alguna manera una asignatura de Atención Primaria, esta solo se imparte por médicos de familia en un 20 por ciento de los casos. 'Lo que no existe es un área de conocimiento específica', debatía la portavoz de SEMERGEN, y de hecho la experta incidía en que a nivel personal ha intentado que su propio centro de salud fuera centro docente y no ha sido posible. 'Si te ponen trabas en la gerencia para la tutorización del centro, ya se hace imposible llegar a la universidad'. Todo ello dificulta que 'los alumnos lleguen a Atención Primaria con convicción y no porque no hayan obtenido plaza en otra especialidad'. No se inculca que el conocimiento del paciente siempre supone un ahorro.
En lo referente a la formación, Milagros González no solo hablaba del médico, sino también de la necesidad de empezar por educar al paciente. 'Que conozca sus derechos y sus obligaciones, y esa es la otra formación que hace falta potenciar desde la Atención Primaria'. Y es que muchas veces el problema está en que la Primaria ha quedado centrada solo en su labor asistencial, debido a la falta de personal y a la sobrecarga de pacientes, dejando relegadas otras funciones tan importantes como la educación y la promoción de la salud.
La necesidad de concienciar también al profesional
De nuevo, otra de las notas críticas la ponía José María Molero, del Consejo Asesor de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), que exponía cifras como que aunque el Foro de AP lleve años pidiendo que el 20 por ciento del presupuesto sanitario se destine a Primaria, la media española está en el 14,7 por ciento del presupuesto sanitario. La situación es más crítica en algunas comunidades autónomas como Madrid, dónde se estaba dedicando el 12 por ciento, y tras la crisis no se supera ya el 10,4. Ante la falta evidente de recursos, es obvio que el profesional se sienta descorazonado, 'nos hemos instalado en la queja continua, aunque nos quejamos con razón. Porque el objetivo no debería ser sólo el ahorro que consigues, sino el trabajo que haces'.
Sin embargo, el experto reflexionaba que la consecuencia final no es sólo el burn out del profesional o la pérdida de calidad del servicio que se da al paciente, sino que daba un paso más allá y aseguraba que lo que está pasando es que se está desprofesionalizando la Atención Primaria. 'La persona que está fija piensa en sobrevivir en su isla, y no se mueve ni propone iniciativas. El joven que llega se enfrenta a una importante inestabilidad, que le lleva a la desmotivación casi antes de empezar. La consecuencia de todo esto que al final los que perdemos somos nosotros, porque estamos perdiendo precisamente lo que más nos apoyaba, el prestigio social. Y debemos hacer ese análisis, porque al final, hasta nosotros mismos nos lo estamos creyendo'.
Según Molero, esta nueva actualidad puede observarse en que tradicionalmente la Atención Primaria reclamaba más espacios, y actualmente, la presión asistencial y la falta de tiempo hace que se vayan cediendo, 'porque limitamos nuestro perfil profesional al tiempo que tenemos, y eso es muy grave'. En este sentido ponía el ejemplo de la atención domiciliaria que se está descargando en la Especializada, 'y el domicilio es nuestro, porque el paciente crónico y pluripatológico es nuestra responsabilidad'.
En cuanto a esta falta de tiempo, Molero señalaba que la burocratización sigue siendo un problema sin solventar, y es que 'está muy bien instalar la receta electrónica, pero no una que lleve más tiempo de hacer que la receta tradicional, porque no se ha consultado a los profesionales sobre la implantación de la misma. Teniendo además en cuenta que los pilotajes se hacen a tiempo real'.
Pese a esta visión realista, el representante de semFYC animaba por otra parte a los profesionales a salir de la desidia, y a buscar un motor de cambio. 'Tenemos que dejar de creernos que esto es imposible, y volver a trabajar más allá de la queja. Tenemos que dejar de estar encerrados en nosotros mismos'.
La visión desde Pediatría
'Los pediatras estamos olvidados porque somos una minoría dentro de la propia Atención Primaria, y solemos contar poco aunque tengamos mucho que decir'. Así comenzaba su intervención Yolanda Martín, portavoz de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). 'Como todos, lo que queremos es trabajar mejor, y que se reconozca no solo nuestro trabajo, sino nuestras peculiaridades como especialidad. Para ello los dos muros que nos encontramos es la imposibilidad de comunicarnos tanto con nuestra gerencia, como con el hospital. Por ello reclamamos poder estar presentes en la gestión, porque los intereses no son siempre los mismos'.
Otro de los retos que expresaba Martín era el de la escasez de profesionales. 'Antes se llegaba a Primaria desde Especializada, porque no había plazas, pero ahora hay otras alternativas, y lo poco atractivo de la situación por la que pasa la Primaria, sumado al hecho de que los estudiantes no roten por la Pediatría de Atención Primaria hace que no llegue gente nueva, hasta el punto de que parecemos un personal a extinguir'. Todo ello sumado al hándicap de que el resto de profesionales con los que se trabaja, como por ejemplo enfermería, no siempre está formado en esta especialidad, 'y no cualquiera puede prestar atención en Pediatría'.
Igualmente, la portavoz de AEPap expresaba que compartía con el resto de sus compañeros de Primaria la poca proyección profesional, ya que la presión asistencial impide tener tiempo para dedicarse a nada que no tenga que ver con la asistencia. 'Todo es un suma y sigue. La falta de rumbo por parte de nuestras gerencias tampoco ayuda, porque si de verdad apostasen por nosotros serían coherentes y trabajarían mano a mano con los profesionales, en vez de trasladarnos esa sensación de ir dando bandazos'.
Un espacio para la autocrítica
Tras expresar realidades, tanto pesimistas como optimistas, pero sobre todo realistas, los expertos hacían un parón para explicar que esta situación no debe ser el motivo para darse por rendidos, y que siempre existe espacio para la mejora, tanto del sistema en general, como de cada uno de los profesionales en su consulta en particular. Porque el cambio comienza con la actitud y las decisiones que toma cada día cada médico de Atención Primaria en su consulta. 'Debemos hacer autocrítica y salir de la zona de confort', manifestaba Antonio Fernández-Pro, poniendo de ejemplo que 'nos quejamos de la frecuentación, pero no se trata de un factor exógeno, y es que nosotros también debemos intervenir en el control de la demanda'. Todo ello, claro, si se consigue dar mayor autonomía al médico para poder controlar su agenda. 'El problema básico es la falta de capacidad resolutiva en muchos sitios, hay gerencias que hasta para pedir una PSA tienen problemas, y es que la limitación de pruebas, según las áreas a las que vayas, es importante', insistía el representante de SEMG.
Yolanda Martín se sumaba a esta idea explicando que si bien es bueno realizar un análisis realista de la situación, tampoco hay que caer en el pesimismo y la pasividad. 'También hay que hacer propuestas y movernos, no sólo quedarnos en la apatía'. En este mismo sentido, José María Molero exponía que 'también tenemos nuestra parte de responsabilidad. Es ahora cuando tenemos que tirar del profesional, detrás de la queja no hay acción'.
En este sentido, los expertos también recordaban que es necesario motivar al profesional y para ello no siempre es necesario un incentivo económico, sino quizás, por lo menos, alguno profesional, como por ejemplo dejar margen en las agendas para otras actividades, como es la educación en salud, ya que como explicaba la portavoz de AEPap, 'yo llego más a la población con educación sanitaria'.
Igualmente, ven necesario que el cambio pase por aumentar la participación de los profesionales en los procesos de decisión, y esto era una crítica tanto a los gestores, como a los profesionales acomodados que han caído en la desidia y la falta de motivación para mejorar el sistema, y es que ellos mismos reconocían que muchos de los protocolos que se implementan desde la Atención Integrada surgen desde la Atención Hospitalaria y no desde la Primaria, que es la que debería detectar esas necesidades no cubiertas. Otra de los reclamos era el tener mayor equidad, es decir, que esa participación esté reglada y no dependa exclusivamente del criterio personal de cada gestor o director de continuidad asistencial. 'La misma situación según el área puede cambiar radicalmente, por ello la idea es conseguir una equidad profesional, no puede ser que todo dependa de la persona que tengas directamente arriba', aclaraba el vicepresidente de SEMG. El experto también insistía en que otro paso a dar es el tener más cercanía con los órganos directivos. 'Hay una brecha insalvable entre los directivos y los asistenciales, y eso sí que es igual en todas las CC.AA.'. Ese era, en opinión de Yolanda Martín, el verdadero problema, ya que 'aunque llevemos propuestas, y tenemos que llevárselas, en el fondo son ellos los que tienen la sartén por el mango. Ya hacemos más de lo que podemos, nos esforzamos, pero necesitamos margen de actuación para poder hacer algo realmente con todo esto'.
Unir voces para ser más fuertes
Para que el profesional sienta que tiene unos representantes que le avalan, y para que las instituciones tengan un interlocutor claro, que además, sea un portavoz potente de los mensajes y reclamos tanto para la sociedad como para los medios de comunicación, el otro paso a dar, según los participantes de este coloquio, era unir las voces para ser más fuentes. 'El profesional necesita ver un referente que aglutine sus intereses, una fusión de acción y estructuras, para crear más liderazgo', insistía el representante de semFYC. Molero continuaba explicando que el mensaje es más potente si es único y planificado: 'Las sociedades científicas también tienen sus propias crisis, y estamos diluyendo esfuerzos. Somos sociedades atípicas, porque tenemos muchas funciones, pero es que si no unimos también esfuerzos reivindicativos, y nos limitamos a la labor científica, quién lo hará'. Asimismo, Milagros González aportaba que 'la sociedad científica debe motivar al profesional en su desarrollo profesional y no puede caer en la desidia'. A esta idea Antonio Fernández-Pro respondía que 'otro de los problemas es que los agentes sociales se diluyen durante la crisis', pero que 'a nivel institucional las sociedades de Atención Primaria jamás han estado tan unidas como ahora'.
Por su parte, Yolanda Martín no se mostraba del todo de acuerdo, y es que en su opinión 'hay que distinguir entre Sociedades Científicas, Grupos coordinadores o Sindicatos, cada uno tiene su labor, pero si creamos un único grupo que haga todo, al final acabaremos por mezclar las cosas. Creo sería mejor trabajar unidos, de forma coordinada, persiguiendo objetivos comunes y con un cauce de comunicación claro, reconocido y aceptado por nuestros gestores'.
En cuanto si esa unión o si esa voz única es actualmente el Foro de Atención Primaria, el represente de SEMG recordaba que este se creó como ejemplo de la labor del Foro de la Profesión Médica, el cual, también recordaba que pactó con el Ministerio de Sanidad una serie de puntos, de los cuales no se ha conseguido nada, 'y ese es el problema, que por muchas iniciativas que se hagan, todo se queda en un papel y una foto. El Foro lo que vino es a poner en agenda la problemática de la Atención Primaria, y eso sí se ha conseguido, y se ha llegado además a los compañeros'. La pregunta que entonces lanzaba Ramón Morera era: '¿Se está perdiendo ese papel o es que en realidad no nos lo estamos ganando?'. Con esa última pregunta en el aire, la respuesta quedaba entonces en boca de cada uno de los profesionales de Primaria.