El cáncer de tiroides, aunque es un tumor poco frecuente (representa entre el 1 y el 2 por ciento del total de cánceres), es el más común dentro de las neoplasias malignas que tienen su origen en órganos endocrinos, ya que supone más del 92 por ciento de ellos. La prevalencia, no obstante, va en aumento, y en nuestro país ya se diagnostican al año 2,1 casos por cada 100.000 habitantes al año, mientras que la cifra en mujeres se triplica (6 casos por 100.000 habitantes/año). 'No obstante, pese al aumento de la incidencia, es de destacar un descenso en la tasa de mortalidad asociada, debido a un diagnóstico más precoz y preciso, a los avances terapéuticos conseguidos en el tratamiento del cáncer de tiroides avanzado que no responde al radioyodo y al diagnóstico molecular, que nos está permitiendo individualizar al máximo el tratamiento para cada paciente', explica el doctor Juan Carlos Galofré, endocrinólogo de la Clínica Universidad de Navarra y responsable del Grupo de Cáncer de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
El pronóstico del cáncer de tiroides varía según el tipo del que se trate. Según la doctora Cristina Alvarez Escolá, del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario La Paz, 'existen cuatro tipos de cáncer de tiroides, de mejor a peor pronóstico: papilar, folicular de tiroides, carcinoma medular de tiroides y anaplásico. Cada uno de estos tipos tiene una evolución clínica y un pronóstico diferente, y afectan a un amplio espectro de la población, desde la infancia hasta edades adultas'. No obstante, este tipo de neoplasia es más frecuente en mujeres, unas tres veces más que en los hombres, y su prevalencia se incrementa con la edad hasta alcanzar el máximo pico en torno a los 45-64 años en mujeres y entre 50 y 64 años en varones. El 5 por ciento0 de los nódulos tiroideos que se detectan es maligno.
La exposición a radiaciones ionizantes en la infancia (causados, por ejemplo por tratamientos con radioterapia o por sucesos o accidentes industriales o nucleares, como las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki o el accidente de Chernobyl), es el factor de riesgo que más claramente está en relación con el desarrollo de cáncer de tiroides, aunque también intervienen otros aspectos como el déficit de yodo. Asimismo, el componente genético es clave en el desarrollo de algunos de estos tumores. 'En algunos cánceres del subtipo medular los antecedentes familiares indican que existe un 50 por ciento de predisposición de presentar la misma enfermedad', explica el doctor Galofré. 'Para estos casos, el desarrollo del estudio genético ha posibilitado detectar la mutación familiar y estudiar a los familiares de primer grado. Este estudio se lleva a cabo en toda la familia y permite realizar tratamientos profilácticos que evitan el desarrollo del cáncer. En algunos casos se llega a recomendar extirpar el tiroides de modo precoz incluso en los niños menores de 5 años.
Avances en diagnóstico: marcadores moleculares
El estudio citológico convencional diagnostica de forma precisa la mayoría de los nódulos tiroideos que se someten a un estudio de Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). Sin embargo, según el doctor Garcilaso Riesco Eizaguirre, del Departamento de Endocrinología del Hospital Universitario de Móstoles, 'aproximadamente un 20 por ciento de los casos el estudio citológico convencional es incapaz de discernir entre un nódulo maligno o benigno (citología indeterminada)'. La mayoría de los nódulos con citología indeterminada son benignos, 'pero los pacientes tienen que ser sometidos a una cirugía (tiroidectomía) para poder diagnosticarlos. Es en estos casos donde los marcadores moleculares pueden jugar un papel importante y establecer qué pacientes deben ser operados y cuáles no'.
Actualmente existen dos tipos de marcadores moleculares. Uno de ellos está basado en el análisis de las mutaciones más frecuentes asociadas al cáncer de tiroides. En dicho 'panel de mutaciones' se analizan un total de diecisiete mutaciones en cuatro genes distintos (BRAF, RAS, RET/PTC y PPAR/PAX8). 'La presencia de una sola mutación está asociada a un elevado riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos (tiene un alto valor predictivo positivo) y los pacientes deben ser sometidos a una tiroidectomía', explica el doctor Riesco Eizaguirre. El segundo tipo de marcador molecular está basado en el análisis de 142 genes cuya expresión se altera en la célula tiroidea maligna. Este 'clasificador génico' establece un perfil de expresión génica que predice qué nódulos van a ser benignos con una alta fiabilidad (tiene un alto valor predictivo negativo) y previene a los pacientes de ser sometidos a una cirugía diagnóstica.
Respecto al avance que supone la determinación de estos marcadores, este experto explica que 'ya que la mayoría de los nódulos indeterminados son benignos, la consecuencia directa de aplicar estos nuevos marcadores moleculares es la no necesidad de hacer tiroidectomías en muchos de estos pacientes, con lo que supone de beneficio en la morbilidad asociada a la cirugía tiroidea así como el ahorro en el gasto sanitario'.
Tratamiento
Debido al buen pronóstico y el lento crecimiento del cáncer papilar y folicular de tiroides, los tratamientos para este tipo de neoplasia difieren en gran medida de los tratamientos de otros tumores. La quimioterapia, que ataca a las células tumorales que crecen rápidamente, apenas tiene eficacia en el cáncer de tiroides. Según el doctor Galofré, 'tras la extirpación quirúrgica del tiroides se administra yodo radioactivo, cuya dosificación cada vez se ajusta más a las necesidades de cada persona. Mientras que esto es suficiente para algunos pacientes, en los casos en los que no hay respuesta a la terapia con radioyodo existen otras opciones terapéuticas novedosas'.
A este respecto, el doctor Riesco Eizaguirre destaca el avance que está suponiendo el estudio molecular de estos tumores, con el fin de detectar cuáles son las anomalías que ponen en marcha el desarrollo y crecimiento de los mismos y determinar un distinto comportamiento clínico y una respuesta distinta al tratamiento. 'Esto ha supuesto la posibilidad de desarrollar tratamientos diana o moleculares para el cáncer de tiroides, como los inhibidores de la tirosina quinasa, por ejemplo, el sorafenib, que han demostrado un aumento de la supervivencia libre de enfermedad en aquellos pacientes que no responden al radioyodo', explica este experto.
Seguimiento por parte del endocrinólogo
Tras la cirugía y la administración de yodo radioactivo, al paciente se le debe suplir la hormona tiroidea, algo de lo que se encarga el endocrinólogo. Según el coordinador del Grupo de Trabajo de Cáncer de Tiroides de la SEEN, 'las personas que han sido tratadas de esta enfermedad deben acudir a la consulta de Endocrinología cada seis o 12 meses, con el fin de comprobar si la función de la glándula está bien sustituida y valorar la concentración circulante del marcador tumoral (la tiroglobulina)'.
Asimismo, dependiendo de la evolución, el endocrinólogo evaluará en cada caso la necesidad de realización de pruebas de imagen como ecografías, rastreos de radioyodo, TAC, etcétera, cuyos resultados marcarán la necesidad de llevar a cabo nuevos tratamientos quirúrgicos, con radioyodo, etcétera.