Avances en cáncer de mama metastásico

Las campañas de cribado mamográfico, que permiten diagnósticos más precoces, y los avances en el desarrollo de nuevos fármacos han logrado que la supervivencia neta del cáncer de mama en mujeres sea superior al 85 por ciento en España de acuerdo con la última versión de las Cifras del Cáncer 2024 de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). A pesar de estos datos, el cáncer de mama continúa siendo el que más mortalidad provoca en mujeres, quedando aún mucho camino por recorrer, especialmente en enfermedad metastásica, que constituye un gran reto para la comunidad científica. Epidemiológicamente, entre el 5 y el 7 por ciento de las pacientes debutan con metástasis al diagnóstico inicial del cáncer de mama, y hasta el 20-30 por ciento de las pacientes con diagnóstico en estadios precoces recaerán en última instancia de la enfermedad, haciéndose metastásicos. Son muchos los pasos dados para combatir la enfermedad, incluidos en el escenario avanzado. Según un estudio publicado en 2024 en el Journal of the American Medical Association (JAMA), desde 1974 hasta 2019, la mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidos disminuyó un 58 por ciento, y, de esta reducción, el 29 por ciento estuvo asociada con los avances en el tratamiento de la enfermedad metastásica, con una distribución diferente en función del subtipo tumoral.

Ecosistema de la enfermedad

Se ha producido un cambio significativo en la concepción de la enfermedad, de modo que no nos centramos solo en el tumor, en cuyo conocimiento biológico se ha avanzado considerablemente, sino en todo el ecosistema de la enfermedad, que incluye características de la paciente. Así, en los últimos años se han desarrollado multitud de estrategias terapéuticas eficaces para el cáncer de mama metastásico que han contribuido a mejorar significativamente la supervivencia libre de progresión y, en algunos casos, han tenido un impacto positivo en supervivencia global de las pacientes. Entre los avances terapéuticos más recientes, destaca la introducción de la inmunoterapia en triple negativo, con inhibidores del punto de control inmune como pembrolizumab y atezolizumab o los anticuerpos monoclonales como pertuzumab y los anticuerpos conjugados (ADC) trastuzumab emtansina (T-DM1), y más recientemente trastuzumab deruxtecan (T-DXd) en el subtipo HER2-positivo. También podemos resaltar los avances en terapias diana frente a HER2 como tucatinib y neratinib, o para la enfermedad con receptor hormonal [RH]-positivo, como los inhibidores de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib y abemaciclib), los inhibidores de PI3K como alpelisib e inavolisib, o los nuevos inhibidores de AKT como capivasertib, algunos de ellos aún en desarrollo. Destacan también los inhibidores de PARP, como olaparib o talazoparib, para pacientes portadoras de mutación germinal en BRCA.

Terapias dirigidas en desarrollo

Asimismo, hay múltiples terapias dirigidas en desarrollo, entre ellas, los nuevos agentes endocrinos para enfermedad RH-positiva o el creciente mundo de los ADC, que se ha expandido más allá de los tumores HER2-positivos hasta impactar en supervivencia en pacientes con subtipo triple negativo y RH-positivo con sacituzumab govitecan o T-DXd en una subpoblación de estas con baja expresión de HER2 (las HER2 low). Cabe destacar que algunos de estos fármacos tienen actividad en localizaciones tumorales de difícil acceso de los fármacos como el sistema nervioso central en la enfermedad HER2-positiva (tucatinib o T-DXd), lo que está permitiendo ofrecer alternativas a pacientes en escenarios muy complejos de la enfermedad.

Tratamientos de soporte

Siguiendo en el ámbito terapéutico, se han dado pasos fundamentales en los tratamientos de soporte, como por ejemplo en los agentes antirresortivos en pacientes con enfermedad metastásica ósea. Han supuesto una mejora de la calidad de vida, con una disminución de los eventos relacionados con el esqueleto que son una fuente importante de morbilidad. Un aspecto clave es que muchas de las terapias desarrolladas inician su andadura en enfermedad avanzada, pero progresivamente se trasladan al escenario curativo.

Metodología diagnóstica

Otro factor que ha influido de manera determinante en la evolución del abordaje del cáncer de mama metastásico es el avance creciente en la metodología diagnóstica. En el terreno de la imagen, la tomografía por emisión de positrones (PET), las RMN mamarias o mamografías con contraste, permiten diagnósticos mucho más precisos, y se vienen incorporando progresivamente en la práctica clínica. Las técnicas de patología molecular o las tecnologías de secuenciación de nueva generación (NGS) en tejido suponen un salto en la caracterización de la heterogeneidad de la enfermedad, más allá de la expresión de receptores hormonales y la proteína HER2 a la identificación de potenciales dianas accionables.

Biopsia líquida

Otro campo destacable en el que poco a poco se van haciendo progresos es la biopsia líquida, mediante la que se pueden analizar el ctDNA y ctRNA (ADN y ARN tumoral circulante), componentes celulares como células tumorales circulantes (CTCs), o plaquetas educadas por el tumor (TEPs), vesículas extracelulares, y otros analitos con potencial aplicabilidad en la detección de enfermedad mínima residual, monitorización de la respuesta a las terapias o en la identificación de la progresión tumoral. Un repaso a los avances en los últimos años en enfermedad avanzada no puede obviar las posibilidades de seguimiento remoto e importancia de instrumentos como los PROMs (Patient Reported Outcomes), cuestión que enlaza con nuevos ‘wearables’ y apps que pueden ayudarnos a mejorar el seguimiento durante el tratamiento. También sirven para la promoción de hábitos y estilos de vida saludables que han demostrado su impacto en los resultados obtenidos en las distintas etapas de la enfermedad. Son variados los proyectos en marcha en este contexto que se integran eventualmente en nuestra práctica clínica. Un aspecto clave es la consideración del contexto socioeconómico en el que se enmarca toda esta realidad, condicionado por unos recursos limitados. Esto implica la necesidad de optimizar el uso de las terapias y, al mismo tiempo, proporcionar a cada paciente junto con su entorno sociofamiliar la opción más adecuada de manera personalizada, con una atención sanitaria de calidad.

Registro impulsado por el Grupo GEICAM

Con el fin de trasladar los resultados de los ensayos clínicos clave en el desarrollo terapéutico a la práctica diaria, aplicando una perspectiva realista, actualmente contamos con herramientas como el RegistEM, el primer registro prospectivo sobre cáncer de mama metastásico en España a gran escala, impulsado por el Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama. En el registro hay representación de pacientes con todos los subtipos de cáncer de mama diagnosticados de enfermedad avanzada desde el año 2016, a los que se hará un seguimiento durante al menos cinco años. RegistEM es fruto de la colaboración de 38 hospitales de 14 comunidades autónomas, y hasta ahora recoge datos de más de 2.000 pacientes. Esta información contribuirá a ampliar el conocimiento sobre las características clínico-patológicas del cáncer de mama metastásico, los patrones de tratamiento y la evolución de las pacientes con los distintos tipos de tumor en nuestro medio. Los datos de vida real contribuirán a conocer la evolución en el manejo de estas pacientes con cáncer de mama avanzado y, como grupo de investigación, eventualmente ayudará a diseñar ensayos clínicos y programas de investigación académicos en este escenario.

Esfuerzo en investigación

Todo el progreso logrado en cáncer de mama metastásico, que se traduce en esperanza para muchas personas, con un control sostenido de la enfermedad, deriva del esfuerzo realizado en investigación por parte de los distintos agentes sanitarios, de la industria farmacéutica y también de los grupos cooperativos académicos independientes, como GEICAM. Estos grupos cooperativos se plantean preguntas con relevancia clínica que no se suelen formular en el diseño de los estudios impulsados por la investigación privada y que pueden dar respuesta a las necesidades reales de los pacientes, complementando a los anteriores. Si queremos seguir avanzando en el conocimiento y aplicarlo para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama como fin último, la investigación es el camino. Para ello debemos tener claro que la investigación necesita recursos e implicación activa de la sociedad y los poderes públicos.