Avances en el campo de la Urología

Las últimas novedades dentro de las subespecialidades que conforman la Urología:

Urología funcional 

La incontinencia urinaria (IU) es un problema importante en la atención sanitaria que afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la más prevalente. La primera línea de tratamiento es el manejo conservador con fisioterapia de suelo pélvico, cambios de comportamiento y estilo de vida. La segunda es la cirugía con slings suburetrales o esfínteres urinarios artificiales. Sin embargo, estos tratamientos pueden tener limitaciones de eficacia y riesgo de efectos secundarios a largo plazo. Por este motivo, se están investigando nuevos tratamientos relacionados con las células madre. La Medicina Regenerativa es un campo emergente que se centra en la reparación, sustitución o regeneración de tejidos y órganos humanos utilizando células precursoras y sus componentes.

Andrología

La andrología no sólo aborda los problemas de erección del varón, sino que también encara patologías tan impactantes para la autoestima de nuestros pacientes como la incurvación de pene por la enfermedad de La Peyronie o la eyaculación precoz. La infertilidad masculina es otro gran bastión de esta subespecialidad, siempre en alza ante la feminización de la reproducción asistida, que clásicamente ha ignorado al varón en la evaluación de la pareja infértil, resumiendo su papel a un simple seminograma. Con relación a la disfunción eréctil, el gran objetivo a conseguir es alcanzar un tratamiento que realmente la “cure”. Son las denominadas terapias regenerativas, que incluyen la terapia con ondas de choque de baja intensidad, la inyección intracavernosa del plasma rico en plaquetas y la terapia de células madre. En pacientes con una disfunción eréctil más leve, la terapia con ondas de choque es una excelente opción. Los datos en relación a la eficacia del plasma rico en plaquetas y de las células madre aún son escasos y aún no es correcto ofrecerlos fuera del contexto de un ensayo clínico, considerándose ambos tratamientos experimentales. La infertilidad es un problema de la pareja y no es concebible abordarla sin considerar el 50% de esta. Desde la Asociación Española de Urología siempre hemos defendido la presencia obligada de un urólogo o andrólogo en todas las unidades de reproducción asistida, como sucede en la mayoría de los países europeos.

Trasplante renal

La innovación ha llegado al área del implante renal, de la mano del empleo de la cirugía robótica, lo que permite aplicar el concepto de cirugía mínimamente invasiva a aquellos pacientes que más lo necesidad por su condición de fragilidad, es decir, aquellos con una insuficiencia renal terminal candidatos a esta cirugía. Permite reducir la longitud de la incisión quirúrgica, disminuyendo el dolor postoperatorio y favoreciendo la pronta recuperación. Además, permite una mayor precisión en las suturas.

Endourología

El tratamiento de la litiasis presenta un avance continuo, desde hace más de 40 años, en busca de tratamientos cada vez menos agresivos y personalizados, que permitan una recuperación precoz y una pronta reincorporación a la actividad diaria del paciente. En los años posteriores, la litotricia ha sido desplazada como elección de tratamiento de primera opción para muchos urólogos, ya que tras la incorporación en los años 90 del láser Holmiun a la Urología, la cirugía endoscópica ha conseguido un primer papel para el tratamiento de la litiasis, cautivando a los urólogos, principalmente a los más jóvenes. Con la entrada en juego de fibras láser para litofragmentación, se permitió la miniaturización del instrumental quirúrgico y la posibilidad de usar instrumentos flexibles. En estos últimos años, además, surgen aún nuevas mejoras en las fibras láser holmiun, como los efectos virtual basket o Mosses 2.0. Otros láseres como el láser de Tulio se han incorporado al tratamiento de la litiasis. No obstante, la litotricia no ha desaparecido y desde hace unos años se están desarrollando nuevas estrategias y tecnologías dirigidas a mejorar la efectividad y seguridad de la litotricia extracorpórea. Hasta el momento existen tres innovaciones técnologicas más avanzadas en litotricia, la Burst Wave Lithotripsy (BWL), la Histhotripsy y la Microbubble Litotripsy (ML). Permiten reducir la exposición de los pacientes a radiaciones ionizantes y  controlar en tiempo real la aparición de daño tisular o sangrado significativo. Por ahora,  la experiencia en humanos es limitada.

Cirugía robótica

El robot da Vinci es una herramienta más para el tratamiento de pacientes con patologías oncológicas y funcionales como pueden ser el cáncer de próstata, de riñón, de vejiga, linfadenectomias, cirugías reconstructivas, trasplante, etc. Se están incorporando nuevas plataformas robóticas como Hugo o Versius que abarataran los costes de dicha cirugía. El robot Da Vinci mejora los gestos de las manos del cirujano y reproduce con exactitud milimétrica reduciendo el temblor, y la ergonomía, lo que permite escalar la magnitud de los movimientos quirúrgicos. Asimismo, esta tecnología permite una visión en 3D de alta definición. Otro avance que se está incorporando es la terapia focal en el cáncer de próstata. La terapia focal permite tratar únicamente la zona tumoral. Este tratamiento tiene como objetivo conseguir resultados oncológicos superponibles a las terapias radicales, pero minimizando los efectos secundarios. En la actualidad, los tres tipos de técnicas más utilizadas son: HIFU (ultrasonidos de alta intensidad), IRE (electroporación irreversible) y Crioterapia.

Urooncología

En el diagnóstico de cáncer de próstata ha habido un punto de inflexión en los últimos años. La Urología ha conseguido que la próstata ya no sea el único órgano que se biopsia a ciegas. Alrededor del 90% de los cánceres de próstata se diagnostica en estadios iniciales y pueden tener un tratamiento curativo con cirugía o radioterapia pero un porcentaje de ellos van a recaer. Para estos pacientes y para los que debutan de inicio con metástasis se han desarrollado en los últimos años  nuevos tratamientos hormonales como abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida cada vez en fases más tempranas de la enfermedad; también han entrado en escena los inhibidores PARP, fármacos como olaparib, niraparib, rucaparib o talazoparib, solos o en combinación han demostrado aumentar la supervivencia con buena calidad de vida en estos pacientes con cáncer de próstata avanzado, en los que es de suma importancia las mutaciones genéticas. El ensayo clínico EMBARK indica que la enzalutamida ha demostrado mejorar la supervivencia libre de metástasis en pacientes con recidiva bioquímica de alto riesgo tras prostatectomia radical o radioterapia Respecto al futuro, el uso de los radioligandos de antígeno de membrana específico de próstata en el diagnóstico de cáncer de próstata puede tener gran cabida y utilidad en los próximos años gracias a su mejor sensibilidad y especificidad. La caracterización genética del tumor es importante tanto a nivel germinal como somático, dado que las mutaciones en BRCA2 son especialmente importantes por su significado en riesgo.

Cáncer de vejiga

El cáncer de vejiga es el quinto en frecuencia en España. La mayoría se diagnostican en fase localizada y es más frecuente en el hombre en una proporción de 4 a 1 frente a la mujer. El tratamiento es la resección por vía transuretral pero cuando tienen invasión de la capa muscular o aquellos que, con otro tipo de tumores, precisen de la extirpación vesical total pueden beneficiarse de cirugía robótica, que permite la reconstrucción del tracto urinario mediante una nueva vejiga desde el interior o, cuando esto no sea posible, hacer un conducto para poder exteriorizar la orina de los riñones. El cáncer de vejiga no músculo invasivo (CVNMI) constituye el 75% de los casos. El subtipo histológico más común es el carcinoma urotelial. Se trata principalmente con resección local vía transuretral seguida de terapia intravesical y requiere vigilancia urológica endoscópica estrecha. El riesgo de progresión del cáncer de vejiga no músculo invasivo a invasión muscular o riesgo de recurrencia varía según el grado y la profundidad del tumor, desde un escaso 6% en fase inicial hasta un 50% en superficial de alto grado. Tratamientos como instilaciones endovesicales de quimioterápicos (mitomicina) y sobre todo, el Bacillus Calmette-Guerin (BCG) disminuye la progresión y recurrencia en fase localizada. Pero cada vez es más frecuente el escenario clínico de ausencia de respuesta a BCG. Las opciones de tratamiento actuales después de una terapia fallida a BCG se limitan a la cistectomía radical, como estándar de atención y no exenta de alta morbilidad asociada, a lo que se añade la reciente escasez global de dicha infusión. Existen novedades, como inmunoterapia sistémica con pembrolizumab, con aprobación de la FDA, pero son muchos los fármacos en estudio y que recibirán aprobación próxima dada la elevada tasa de respuesta como atezolizumab, oportuzamab y N-803 (superagonista de la proteína de fusión Fc del complejo alfa del receptor de interleuquina). Se están evaluando otros quimioterápicos intravesicales como gemcitabina y docetaxel entre otros. El tratamiento estándar para el cáncer de vejiga con invasión muscular (CVMI) es la quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino con beneficio en supervivencia seguida de cistectomía radical o cistectomía radical inicial para pacientes no elegibles o de otra histología. La inmunoterapia (atezolizumab, nivolumab, pembrolizumab) y fármacos basados en anticuerpos como enfortumab vedotin, han presentado un éxito reciente y con resultados a largo plazo en fase metastásica. A esto, se añade, nivolumab como inmunoterapia aprobada como terapia adyuvante para el carcinoma urotelial con invasión muscular de alto riesgo. No obstante, se necesitan con urgencia biomarcadores para identificar opciones de tratamiento individuales que definan la secuencia y nos lleve a avanzar en una medicina de precisión.

Cáncer renal

Si hablamos del cáncer renal, el tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold estándar cuando es localizado y la cirugía robótica ha permitido realizar nefrectomías parciales con mayor seguridad y cada vez en tumores más complejos. Los antiangiogénicos y la imnunoterapia han revolucionado el tratamiento del cáncer renal metastásico. Sunitinib, axitinib, cabozantinib e inmunoterapicos, nivolumab o ipilimumab solos o en combinación han mejorado la supervivencia en cáncer renal avanzado. Es de destacar la reciente incorporación del uso de pembrolizumab en adyuvancia para los tienen alto riesgo de recidiva tras nefrectomía radical. La aplicación del big data traerá mejoras en procesos, ahorros en costes sanitarios y una potenciación de los estudios en vida real gracias a la facilidad de comparación, gestión y almacenamiento de datos. Desde la AEU se crea la base y el apoyo científico e institucional necesario para el manejo integral de la Urología situándonos en el máximo nivel de innovación y calidad.