Avances en las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas en Reumatología

La Reumatología surge como especialidad en la segunda mitad del siglo XX, en una época en que se van definiendo diferentes enfermedades. Empieza a hablarse de criterios de clasificación, inicialmente acordados por grupos de expertos para unificar perfiles de pacientes con fines de investigación, y para su inclusión en ensayos clínicos que nos permitan utilizar nuevas terapias. Esto se consigue con los primeros fármacos biológicos antiTNF que aparecen en el cambio de milenio y que empezamos a utilizar en artritis reumatoide. Los ensayos clínicos nos dejan además herramientas de medir la actividad inflamatoria, la capacidad funcional, la calidad de vida... Con ellos aprendemos a medir diferentes estados de enfermedad e incluso de remisión clínica. Así se empiezan a definir objetivos terapéuticos más ambiciosos para nuestros pacientes e incluso estrategias de tratamiento por objetivos (T2T o treat to target), en los que utilizamos mejor fármacos antiguos como el metotrexato y las nuevas incorporaciones, fármacos biológicos con diferentes dianas, y luego nuevas terapias orales dirigidas.

Cambios

Y utilizamos técnicas de imagen (ecografía, RMN), que nos ayudan a diagnosticar, pero también nos dan una idea más objetiva de la actividad de la enfermedad. Un proceso similar se ha ido produciendo también en otras artritis inflamatorias (espondiloartritis), pero es en las enfermedades reumáticas sistémicas en las que estamos actualmente en el proceso de cambio, como se presentó en Bilbao los días 16 y 17 de febrero en el IX Simposio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Reumatología. Hemos avanzado en los criterios de clasificación de diferentes enfermedades, como en las vasculitis. El uso del PET nos permite diagnosticar de forma más precisa y valorar la extensión de las formas extracraneales de la arteritis de células gigantes y otras vasculitis de grandes vasos. Hemos recogido un gran registro nacional (ARTESER), para identificar mejor los pacientes desde el punto de vista clínico, su respuesta a fármacos y las complicaciones esperables.

Avances

Tenemos fármacos con desarrollo ya avanzado que saldrán al mercado como ahorradores de corticoides y alternativa al tocilizumab, el único biológico con indicación actual.  Identificamos de forma más precoz ciertas vasculitis, como las mediadas por ANCAs, que nos ayuda como marcador serológico, incluso en pacientes con formas de enfermedad menos severas o evolucionadas, lo que mejora el pronóstico de los pacientes. Y algo similar sucede con las granulomatosis eosinofílicas (GEPA), en las que ahora es posible identificar fases más precoces: pacientes con afectación orgánica eosinofílica que no cumplen los criterios clásicos. El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad del tejido conectivo más frecuente tras el síndrome de Sjögren, y probablemente la más conocida. En el siglo XX mejoramos sustancialmente el pronóstico de vida de las enfermas con lupus. Gracias a los criterios y a los marcadores serológicos (ANAs) las diagnosticamos de forma más precoz y se pueden prevenir brotes de la enfermedad.

Unidades

De prohibir el embarazo se ha pasado a crear unidades multidisciplinares en las que las pacientes con lupus con o sin síndrome antifosfolípido (SAF) asociado pueden cumplir sus deseos de maternidad en la mayor parte de los casos. Es cierto que la enfermedad es heterogénea y que la búsqueda de nuevos fármacos ha sido larga y poco fructífera, pero esto está cambiando, disponemos de protocolos de manejo que se actualizan de forma periódica y estrategias en las que hablamos de remisión y ahorro de corticoides, algo fundamental para reducir el daño orgánico residual. La lista de enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas es larga, nutrida por procesos poco frecuentes e incluso raros, como vimos en nuestro Simposio en Bilbao. que hay entidades que se han convertido en rarezas, como la amiloidosis secundaria, a la vez que abordamos nuevos retos clínicos como las miopatías producidas por los inhibidores del checkpoint, una inmunoterapia con buenos resultados en muchos pacientes con cáncer.

CAR-T

El presente es seguir avanzando con las mejores caracterizaciones de pacientes, con el diagnóstico precoz y el manejo adecuado y multidisciplinar. El desarrollo de biomarcadores de enfermedad y de respuesta nos va ayudar a elegir el mejor tratamiento para nuestros pacientes (medicina personalizada). El avance en investigación, incluso en enfermedades raras, con la creación de redes de investigación, la tipificación molecular (las ómicas) y aplicando algoritmos de inteligencia artificial augura importantes logros. Vimos en Bilbao como a futuro quizá podamos aplicar terapias revolucionarias como las Car-T en pacientes seleccionados. Nos queda mucho camino por recorrer, por tanto. también en enfermedades reumáticas  autoinmunes sistémicas. Debemos aprender no sólo de las enfermedades, sino de los pacientes y de las circunstancias que les condicionan, como sus expectativas de vida o su género. Debemos practicar la escucha activa en relación a su acercamiento al sistema sanitario desde la perspectiva individual pero también en el contexto de las asociaciones. Sólo trabajando con los pacientes e incluyéndoles de forma efectiva en la toma de decisiones conseguiremos ponerles en el centro del proceso asistencial, y podremos ofrecer una medicina más adecuada a sus necesidades, más equitativa y más humana.  Los reumatólogos estamos dispuestos a afrontar estos nuevos retos y a seguir acompañando a nuestros pacientes en su proceso, también en enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.