Las enfermedades respiratorias suponen, según datos de la Organización Mundial de la Salud, una inmensa carga sanitaria a nivel mundial. Para contextualizarlo, solo hace falta observar que cinco enfermedades respiratorias figuran entre las causas más comunes de muerte en todo el mundo. Entre ellas, sin…
Las enfermedades respiratorias suponen, según datos de la Organización Mundial de la Salud, una inmensa carga sanitaria a nivel mundial. Para contextualizarlo, solo hace falta observar que cinco enfermedades respiratorias figuran entre las causas más comunes de muerte en todo el mundo. Entre ellas, sin duda, destaca la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). No obstante, se estima que 65 millones de personas padecen EPOC de moderada a grave, de los que aproximadamente tres millones mueren cada año. Esto la convierte en la tercera causa de muerte en todo el mundo, y lo preocupante es que los números están aumentando.
Por otra parte, se calcula que 334 millones de personas sufren de asma, afectando a al 14 por ciento de los niños en todo el mundo, y con una prevalencia también en aumento. Además, durante décadas, las infecciones agudas de las vías respiratorias bajas se encontraron entre las tres principales causas de muerte y discapacidad entre niños y adultos. Aunque la carga es difícil de cuantificar, se estima que las infecciones respiratorias bajas causan casi 4 millones de muertes al año y es la causa principal de muertes entre niños menores de 5 años. Además, las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior en niños marcan el escenario para enfermedades respiratorias crónicas futuras.
En España, la incidencia es igualmente significativa. Como ejemplo, el 11,8 por ciento de la población española mayor de 40 años tiene EPOC según el estudio ‘Epi-Scan II’. De forma similar, otro tipo de patologías como es el síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS) afecta a un 6-8 por ciento de la población según la Sociedad Española del Sueño. Igualmente, en España en 2021, habría 29.549 nuevos casos estimados al año de cáncer de pulmón, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica.
En cuanto a mortalidad, el Instituto Nacional de Estadística (INE) publicaba en 2018 (por contextualizar este tipo de patologías de forma previa a la pandemia) que, agrupando la causa de defunción según especialidades médicas, la Neumología se situaba en tercer lugar con casi 48.000 defunciones, tras Neurología (63.140) y Cardiología (54.000). Por enfermedades, el cáncer de bronquios y pulmón era la tercera causa de muerte (22.089 fallecidos) tras las enfermedades isquémicas del corazón (32.325) y las enfermedades cerebrovasculares (26.937).
La primera reflexión que cabe hacerse es que, pese a estas cifras, la mayoría de las enfermedades respiratorias son prevenibles. No obstante, el pulmón es el órgano más vulnerable a la infección y a las lesiones del ambiente externo, debido a la exposición constante a partículas, productos químicos y organismos infecciosos en el aire. Este es el principal motivo por el que los expertos ven necesario tomar conciencia de este tipo de patologías para adoptar las medidas urgentes necesarias. Algunas de ellas pasan por la prevención del tabaquismo y por reducir el impacto de la contaminación, los principales factores de riesgo. Pero también por mejorar el diagnóstico precoz con la implantación de nuevos cribados y avanzar en nuevos tratamientos personalizados.
En este contexto, la COVID-19 llegaba hace dos años, impactando especialmente en la salud respiratoria, tanto en su fase aguda, especialmente en los casos de neumonía, como en los casos de COVID persistente, en los que los síntomas respiratorios han sido una de las principales secuelas. De esta forma, tanto desde Atención Primaria como desde Atención Especializada han tenido que vigilar el posible impacto de la enfermedad de sus pacientes crónicos, como buscar nuevas formas de atención para todos los pacientes COVID.
La ampliación de las UCRIS
En este escenario, en estos dos últimos años la Neumología ha tenido que adaptarse de forma rápida y efectiva, especialmente para atender a los pacientes más críticos. De forma general, cabe mencionar que la Neumología y la Medicina Intensiva son especialidades que en España se han desarrollaron de forma separada a lo largo del tiempo. Sin embargo, la situación actual es bastante diferente. Ejemplo de ello es la relevancia que han tenido en los últimos años las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI).
Una UCRI se define como un área de monitorización y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o agudizada, ocasionada por una enfermedad primariamente respiratoria. Su objetivo se centra en la monitorización cardiorrespiratoria y/o al tratamiento de la insuficiencia respiratoria mediante ventilación mecánica no invasiva. De esta forma, las UCRI están diseñadas para atender a los pacientes respiratorios con un nivel de gravedad intermedia entre la UCI y la hospitalización convencional.
Estas unidades han tenido un papel clave en la gestión de la pandemia y han vivido una importante ampliación en España, que también será clave para el futuro tratamiento de otras patologías respiratorias. Cabe recordar que, si bien estas cifras han variado durante la pandemia, en general, hasta un 40 por ciento de los pacientes con problemas respiratorios ingresados en una UCI no precisan intubación, por lo que podrían ser atendidos en una UCRI.
Poniendo cifras a la expansión de estas unidades, durante la 6ª Edición de las Jornadas de Jefaturas de Servicio de Neumología de Andalucía y Extremadura, celebrado en Córdoba, se ponía de manifiesto que las áreas de unidades de cuidados intermedios respiratorios y de soporte respiratorio no invasivo (SRNI) en 15 hospitales de primer y segundo nivel de Andalucía, Extremadura y Ceuta se han triplicado desde el inicio de la pandemia de COVID-19, y su número de camas se ha multiplicado por cinco, pasando de 10 a 47.
En esta línea, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicaba el pasado 2021 un documento sobre la organización de los cuidados de COVID-19. En el mismo se exponía que las UCIS tuvieron que aumentar su número de camas en hasta un 300 por ciento de su capacidad, pero las UCRIS de algunos centros han multiplicado por 4 su capacidad en camas y, en los dos meses de mayor demanda asistencial, han llegado a manejar el doble de pacientes que las UCIS.
En cuanto a los beneficios de las UCRIS, tal y como se publicaba en ‘Archivos de Bronconeumología’, han logrado evitar el ingreso en la UCI de casi el 50 por ciento de los pacientes graves por COVID. Por ello, los expertos señalan que es necesario consolidar y planificar la gestión de las UCRI creadas, y dar un paso más, generando una red de UCRI en todas las autonomías. El objetivo de esta red debe ser no solo contener la ocupación de camas UCI, sino asegurar tratamiento a los pacientes con techo terapéutico.
El impacto de la patología respiratoria en la pandemia
Desde los inicios de la pandemia una de las cuestiones que más ha preocupado era conocer el impacto de la COVID en determinados pacientes crónicos que, por sus características, hacían prever una enfermedad más grave. Si bien, tras dos años de experiencia, se ha podido poner el foco en patologías más concretas, como la EPOC, y descartar el impacto en otros enfermos, como era el caso de los asmáticos.
María Gómez Antúnez, internista del Hospital Universitario Gregorio Marañón y miembro del Grupo de EPOC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) explica que “al principio de la pandemia pensábamos que un alto porcentaje de los pacientes que hospitalizarían por COVID serían aquellos con patología respiratoria crónica, sobre todo pacientes con EPOC. Pronto nos dimos cuenta de que la frecuencia de hospitalización de los pacientes EPOC por COVID era menor de lo esperado, entre un 3 y un 7 por ciento según las diferentes series publicadas. Pero durante esta pandemia también hemos visto una disminución de las consultas y exacerbaciones por agudizaciones de la EPOC”.
En concreto, María Gómez Antúnez, explica que “en el paciente EPOC con COVID se relaciona con mayor mortalidad el sexo varón y los antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica moderada-severa, enfermedad cerebrovascular con secuelas, enfermedad neurológica degenerativa, la demencia y una situación de dependencia funcional”.
Muchos de estos datos se han recabado gracias al ‘Registro SEMI-COVID-19.’ A fecha de 29 de noviembre de 2021, habían participado en el mismo 700 investigadores de la SEMI, incluyendo datos de más de 25.000 pacientes. La mortalidad de los pacientes con EPOC en el Registro SEMI-COVID es del 38,3 por ciento frente a una mortalidad del 19,2 por ciento en los pacientes sin EPOC.
Por otra parte, también según los datos del Registro SEMI-COVID, se ha podido saber que los pacientes que han tenido una enfermedad más grave y que tuvieron un síndrome de dificultad respiratoria aguda o que necesitaron ingreso en UCI pueden tener síntomas respiratorios como consecuencia de las secuelas de los daños sufridos, como cambios fibróticos pulmonares, opacidades o áreas de neumonía organizada. Sin embargo, como aclara Gómez Antúnez, “este es un pequeño porcentaje de los pacientes, suelen ser varones, mayores de 70 años y con comorbilidades”
La investigación respecto a la patología pulmonar post-COVID aún sigue en activo. Como ejemplo, el INCLIVA (Instituto de Investigación Sanitaria) del Hospital Clínico de Valencia ha iniciado un estudio sobre el desarrollo de fibrosis pulmonar en pacientes con neumonía moderada o severa por COVID tras haber recibido el alta hospitalaria. Este estudio da continuidad a uno anterior sobre alteraciones en la función pulmonar, que reveló que un 22 por ciento de los pacientes más graves pueden presentar cambios fibróticos pulmonares.
La implantación de nuevos cribados
Más allá de la pandemia, mejorar el impacto de las enfermedades respiratorias pasa también por una detección precoz de las patologías con mayor morbimortalidad. De nuevo, en el caso de la EPOC, un reciente estudio publicado en ‘JAMA’ señalaba que las personas con alto riesgo de EPOC podían identificarse en 7 u 8 minutos usando un solo cuestionario o un cuestionario combinado con una evaluación del flujo espiratorio máximo (PEF), que prueba lo rápido que una persona puede exhalar.
A este respecto, Javier de Miguel, coordinador del Área de EPOC de SEPAR, señala que actualmente la espirometría es la prueba de referencia para el diagnóstico de EPOC. Sin embargo, dada la dificultad para realizar esta prueba en determinadas situaciones, podría recurrirse al uso de cuestionarios con preguntas de tipo clínico, como los señalados en el citado estudio. “Estos servirían de filtro al posible paciente”, aclara. “Con este tipo de abordajes, se realizaría espirometría confirmatoria sólo a los casos con alta posibilidad de presentar un diagnóstico positivo para EPOC”.
Los programas de cribados en la patología respiratoria, además, pueden tener un papel clave en la solución de problemas como el infradiagnóstico. Es el caso, por ejemplo, del infradiagnóstico de la EPOC en mujeres. Tal y como se refleja en el estudio ‘Epi-Scan II’, en España se diagnostican solo el 20 por ciento de casos del total de mujeres afectadas. Esto es debido, principalmente, a que a menudo existe un desconocimiento de los síntomas o confusión con los de otras enfermedades, lo que provoca que se pospongan las consultas médicas y se retrase el diagnóstico.
Más información hay respecto al cribado en cáncer de pulmón. Se calcula que aproximadamente el 70 por ciento de los diagnósticos se encuentra en los estadios IIIA y IV, fases avanzadas en las que los tumores ya no son operables. El cribado de cáncer de pulmón, por tanto, consiste en detectar cánceres en sus fases iniciales mediante una TAC periódica con dosis bajas de radiación. Desde SEPAR aportan que este tipo de cribado podría detectar a tiempo el 70 por ciento de los casos de cáncer de pulmón, antes de que sean irresecables.
De hecho, la Sociedad ha dado un paso más este 2022 y ha comenzado una iniciativa nacional, junto con otras sociedades científicas y asociaciones de pacientes, que plantea implementar un proyecto piloto de cribado de cáncer de pulmón centrado en el paciente. Este, de hecho, también se plantea desde una perspectiva conjunta con el cribado de EPOC.
“En nuestro programa de cribado hemos observado que el 80 por ciento de los pacientes que tienen cáncer de pulmón también tienen enfisema o EPOC. Por eso, pensamos que el cribado de cáncer de pulmón podría ser más eficaz si nos centramos no solo en su detección, sino también en la deshabituación tabáquica y la detección del enfisema y la EPOC”, explicaba con motivo del Día Mundial del Cáncer, Luis Seijo, neumólogo y coordinador del Área de Oncología Torácica de SEPAR.
Vacunas respiratorias en adultos
Además de los cribados, otra de las medidas preventivas es sin duda la vacunación. Así se ha demostrado, sin duda, este año con las vacunas para SARS-CoV-2. Pero también lo lleva años demostrando la vacunación contra la gripe. Datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que la vacuna contra la influenza reduce el riesgo de enfermarse entre un 40 y un 60 por ciento en la población general. En España, según datos del Ministerio de Sanidad, en la temporada 2019-2020 la vacunación evitó el 26 por ciento de las hospitalizaciones, el 40 por ciento de los ingresos en UCI y el 37 por ciento de las defunciones atribuibles a la gripe en las personas de 65 años y mayores.
En este sentido, otro de los reclamos de SEPAR es la implantación de un calendario vacunal para el adulto con patología respiratoria. En concreto, consideran que los pacientes respiratorios crónicos deberían recibir aquellas vacunas que han demostrado ser eficaces para reforzar el sistema inmune del adulto, como las de la gripe, el neumococo, el herpes zoster y la tos ferina.
Factores de riesgo: tabaco y contaminación
Pese a avanzar en la mejora de la atención o en el diagnóstico, de poco sirven estas intervenciones en la atención sanitaria si no se toman otras medidas preventivas para reducir la incidencia. Es por ello por lo que los expertos cada vez se muestran más preocupados por el impacto de la contaminación en la patología respiratoria. De hecho, los últimos datos afirman que la contaminación del aire ya se asocia con un 36 por ciento de las muertes por cáncer de pulmón.
“Entre los efectos de contaminación sobre la salud respiratoria se encuentran un menor desarrollo pulmonar en niños expuestos, la aparición de síntomas respiratorios como tos y expectoración, el aumento de la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, la mayor probabilidad de padecer cáncer de pulmón y el desarrollo de asma o EPOC o el empeoramiento de los síntomas de estas enfermedades, aumentando las consultas, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios”, reflexiona de nuevo Javier de Miguel.
Según el experto, la contaminación es un problema global que requiere soluciones globales, como limitar el uso de combustibles contaminantes, reducir las emisiones de los vehículos, aumentar las zonas verdes y los espacios seguros para peatones, ampliar el transporte público e informar y educar a la población.
En esta línea, el otro gran enemigo a batir sigue siendo el tabaco. A este respecto, el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) sigue insistiendo en que hay margen de mejora en la ley del tabaco. De esta forma, proponen modificaciones como el aumento del precio del tabaco y equiparar al alza la fiscalidad de los nuevos dispositivos de liberación de nicotina; establecer nuevos espacios libres de humo (no fumar donde haya personas); el empaquetado neutro; la regulación de la publicidad directa o indirecta y en las redes sociales.
Asimismo, el nuevo caballo de batalla es equiparar los cigarrillos electrónicos al tabaco clásico combustible. El CNPT recalca que la industria oculta que entre el 60-90 por ciento de usuarios siguen consumiendo de forma dual los cigarrillos.
Otro de los problemas es que el llamado “vapeo” está volviendo a fomentar el hábito tabáquico entre los jóvenes. Como ejemplo, el reciente trabajo ‘Nuevas formas de inicio al tabaquismo en adolescentes’ realizado en el Hospital de Can Misses (Ibiza) desvelaba que, de los jóvenes fumadores encuestados, el 30,7 por ciento comenzó a fumar con el vapeador. De hecho, el 10,4 por ciento decía haber probado alguna vez el cigarrillo electrónico, frente al 7,5 por ciento que había probado el cigarrillo convencional.
Avanzando hacia la Medicina personalizada
Si queda margen de mejora en cuanto a la prevención, parece que uno de los grandes avances se ha producido en cuanto a los tratamientos que, como en otras áreas, se dirigen cada vez más hacia la Medicina personalizada. Ejemplo de ello es el abordaje del asma. No obstante, la caracterización de los fenotipos del asma y el reconocimiento de estos permite cierta predicción de la respuesta a las nuevas terapias, lo que ha impulsado la búsqueda de nuevos biomarcadores.
De esta forma, en los últimos años han proliferado los marcadores biológicos o biomarcadores, que están adquiriendo un desarrollo progresivo, tanto en número como en fiabilidad, por la aplicación clínica de las técnicas moleculares en la investigación del asma. Los biomarcadores actuales se obtienen de elementos implicados en la inflamación crónica característica del asma (células o moléculas), y representan la situación en la que se encuentra la biología de esta enfermedad. La presencia de estos indica el grado de inflamación que hay en los bronquios de la persona asmática. Estos biomarcadores se pueden obtener en sangre, en la orina o en el esputo, aunque lo idóneo es que procedan de la vía aérea. No obstante, para conocer la situación biológica de la enfermedad, resulta más fiable que el biomarcador se halle en la misma vía aérea afectada. Uno de los retos a este respecto es que, en ocasiones, estos biomarcadores no están accesibles y hay que utilizar técnicas invasivas como broncoscopia o el esputo.
Cabe recordar que, tal y como aporta la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), el asma es la enfermedad crónica más común de la infancia. Afecta al 10-12 por ciento de los niños y su incidencia está aumentando. De acuerdo con el estudio ‘Alergológica 2015’, el asma supone el 32 por ciento de las primeras consultas de los menores de 14 años en los servicios de Alergología. Por delante de esta patología se encuentra únicamente la rinitis alérgica, que, en la mayoría de las ocasiones, precede en el tiempo al asma.
Aunque, sin duda, el mejor ejemplo de Medicina personalizada, en líneas generales, es el abordaje del cáncer de pulmón. Así lo afirman desde de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Desde la misma hacen hincapié en que el avance en la identificación de dianas moleculares en el cáncer de pulmón ha conseguido cambiar la historia natural de la enfermedad de muchos pacientes. En el momento actual, ya resulta imprescindible el estudio molecular de estos tumores para su correcta caracterización y tratamiento.
Desde la aprobación de los primeros fármacos frente a las mutaciones en EGFR, se ha seguido avanzando en el tratamiento dirigido de estos tumores, con nuevos fármacos cada vez más activos. Es el ejemplo también de tumores que tienen reordenamientos de ALK, reordenamientos de ROS1 o con fusión del gen RET o en NTRK. Además, se sigue avanzando en tratamientos dirigidos frente a otras dianas terapéuticas, como en los tumores con alteraciones de MET, mutación de HER2, entre otras. Por tanto, es indudable que los avances en cáncer de pulmón han sido mayúsculos en estos últimos años, situando a este subtipo tumoral en la vanguardia de la Medicina de precisión.
Superando cifras en trasplantes
Además de avanzar en tratamientos, otro de los logros es seguir mejorando los datos en cuestión de trasplantes. Según los datos históricos de la ONT, en los últimos 31 años, en España se han realizado 116.007 trasplantes de órganos. De ellos, 5.575 han sido de pulmón. Solo en este último año 2021, se realizaron 2.950 trasplantes renales, 1.078 hepáticos, 362 pulmonares, 302 cardíacos, 82 de páncreas y 7 intestinales. De esta forma, se puede observar como la actividad en trasplantes de pulmón sigue siendo de las más relevantes después de los trasplantes renales y de hígado.
Además, siguen realizándose intervenciones innovadoras. Ejemplo de ello era que, este enero de 2022, el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona realizaba por primera vez en España tres trasplantes de pulmón a una misma persona. Cabe recordar que un segundo o tercer trasplante de pulmón a una misma persona aumentan las complicaciones quirúrgicas al haber mayor incidencia de sangrado y adherencias, complicaciones inmunológicas. En este contexto, hay mucha gente que tiene rechazo crónico y con esta triple intervención se demuestra la posibilidad de nuevas alternativas.
Todo ello es una muestra de que la Neumología sigue estando a la vanguardia y de que, pese a los aumentos en la incidencia de diversas patologías y el escenario complejo que pueden presentar las secuelas post-COVID, cada vez hay más mejoras en el contexto de la atención sanitaria
