Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con
estatinas en pacientes con
síndrome coronario agudo en el momento del ingreso, ya que varios de los estudios realizados con
rosuvastatina y
atorvastatina muestran que las curvas de eventos se separan precozmente tras el alta hospitalaria.
Las guías europeas recomiendan bajar el LDL por debajo de 55 o al menos un 50 % sobre el basal y las americanas proponen dicho objetivo desde el inicio con una
estatina de alta potencia a dosis máximas.
Hay evidencia de que la tasa de complicaciones durante el intervencionismo tras un
síndrome coronario agudo se reduce si el paciente ya había iniciado el tratamiento con
estatinas.
Efectos conseguidos
Las estatinas en el SCA de forma precoz estabilizan las placas al aumentar el contenido de colágeno, reducen la activación de los macrófagos y la expresión de las metaloproteinasas de la matriz, el fibrinógeno plasmático y factores trombogénicos en general. Además, revierten la tendencia a un exceso de agregación plaquetaria.
Por ello, es recomendable pautar las
estatinas a la vez que la doble antiagregación, es decir, en el momento que se diagnostica el infarto agudo de miocardio.
De hecho, un estudio observacional de seguimiento longitudinal, utilizando la base de datos del registro Sueco de infarto (SWEEDHEART), demuestra que el uso de
estatinas reduce significativamente el riesgo de nuevos
eventos cardiovasculares, muerte total, ictus isquémico y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca posterior a un infarto de miocardio.
Accidente cerebrovascular
El
accidente cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad después del
infarto agudo de miocardio, y la principal causa de discapacidad adquirida. Los pacientes con
ictus isquémico presentan un elevado riesgo de episodios vasculares posteriores, incluyendo ictus recurrente, infarto de miocardio y muerte de causa vascular.
Las
estatinas reducen las concentraciones en plasma de
colesterol y la aparición de eventos vasculares en
prevención primaria y secundaria del ictus isquémico. Se ha mostrado en algunos metaanálisis que estos fármacos logran una reducción del riesgo relativo de ictus del 21 %.
Este efecto se debe fundamentalmente al grado de reducción de los niveles del
colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL colesterol).
No obstante, su efecto beneficioso en la
prevención del ictus parece deberse no solo a la reducción del
colesterol LDL plasmático, sino en la estabilización de la placa de ateroma, en el efecto antiinflamatorio y antitrombótico, y en la mejora de la reactividad vasomotora.
En cuanto a que
estatina se recomienda, se debe utilizar atorvastatina, en dosis de 80 mg/día, aunque el uso de otras estatinas (simvastatina 40 mg) también estaría indicado.
Enfermedad arterial periférica
Las estatinas también están recomendadas en
enfermedad arterial periférica. El primer estudio aleatorizado y controlado que demostró el efecto de las
estatinas en estos pacientes fue el 4S, y tras este una serie de estudios aleatorizados y doble ciego permiten concluir que el uso de
estatinas en los pacientes con
enfermedad arterial periférica mejora la distancia caminada libre de dolor, la permeabilidad de los injertos arteriales infrainguinales y reduce el riesgo relativo en un 25 % a los 5 años de eventos cardiovasculares mayores.
Así, se recomienda que en los individuos con
enfermedad arterial periférica y comorbilidad asociada, como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o diabetes, tomen
estatinas a dosis moderadas.
Recomendaciones
Según la guía europea del tratamiento de la
dislipidemia, los pacientes con
enfermedad arterial periférica se deben considerar de riesgo cardiovascular muy alto y, por tanto, los objetivos de cLDL recomendados son reducir el valor basal ≥ 50 % y mantener el cLDL <55 mg/dl.
El tratamiento hipolipemiante en estos pacientes se centra en
estatinas a la máxima dosis tolerada, combinadas con
ezetimiba o iPCSK9, cuando sea necesario. Las
estatinas mejoran los síntomas y disminuyen el riesgo de mortalidad y de complicaciones graves tanto cardiovasculares como relacionadas con las extremidades. Asimismo, parece que dosis más altas de
estatinas ofrecen mejores resultados.
Prevención secundaria
En
prevención secundaria, la recomendación es utilizar
estatinas de alta potencia (
rosuvastatina o
atorvastatina) a las dosis máximas toleradas. También se considera iniciar la pauta en combinación con
ezetimiba para lograr objetivos lo antes posible.
Cuando a pesar de la terapia con
estatina a la máxima dosis tolerada no se logra el objetivo terapéutico se recomienda la combinación con
ezetimiba. Si aun así no se consigue, estaría indicada la adición de un fármaco con efecto inhibidor de PCSK9.
En la práctica clínica, una de las principales barreras en la
prevención secundaria sigue siendo la falta de consecución de los objetivos terapéuticos en colesterol LDL, habitualmente debido a infratratamiento.
Por eso, hay que insistir en la optimización del tratamiento de las
dislipemias, especialmente en
prevención secundaria, con atención a lograr los niveles de colesterol LDL objetivo indicados en las guías de práctica clínica.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología José María Serrano Antolín, Rosa María Jiménez Hernández, Pedro Luis Talavera Calle y Marta Mateos García, del Hospital La Paz, de Madrid, y Ernesto Javier García Pérez-Velasco, Eva María García Romo y Francisco Luquero Bachiller.
