A los servicios de Urgencias llegan tanto crisis asmáticas desencadenadas por causas alérgicas como infecciosas tanto en pacientes con asma bien controlada como en aquellos que no tienen un buen control de la enfermedad. Para conocer los tratamientos habituales de las crisis de asma que llegan a Urgencias, así como el seguimiento que se le debe dar a estos pacientes tras el alta, EL MÉDICO INTERACTIVO ha reunido a un grupo de especialistas.
La base del tratamiento de una crisis de asma radica en el uso de corticoides, administrados tanto de forma parenteral como inhalada, y broncodilatadores de acción corta a altas dosis. Además, es crucial asegurar un aporte suficiente de oxígeno superior al 94 % (SATO2) durante la crisis para mantener una saturación adecuada. Así lo subraya la doctora Rafaela Ríos, médica de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío en Sevilla.
“El principal objetivo es tratar la broncoconstricción aguda y reducir la inflamación subyacente que ha desencadenado la crisis. Asegurar un manejo adecuado de la situación es esencial para prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente”, asegura la especialista.
Si bien es cierto, los pacientes con asma que llegan a Urgencias suelen encontrarse en situaciones de gravedad que, en muchos casos, requieren manejo con intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
Por tanto, –insiste la doctora Ríos– “el tratamiento de base para cualquier paciente con asma son los corticoides inhalados, ya que son los únicos que pueden ayudar a mantener la enfermedad controlada y evitar tener que volver a Urgencias”. “Además, –añade– es fundamental instruir a los pacientes en el uso adecuado de broncodilatadores de acción corta, para que puedan gestionar eficazmente las exacerbaciones y prevenir su agravamiento”.
Triaje de los pacientes
Teniendo en cuenta que lo que se busca en primera instancia es revertir la agudización lo antes posible, el doctor William Eduardo Escamilla, médico de Urgencias del Hospital Universitario de Navarra, destaca que es crucial realizar una evaluación de la gravedad en las primeras tres horas. Así se clasificará como leve, moderada, grave o de riesgo vital en función de las necesidades terapéuticas. A su juicio, el triaje debe realizarse de forma rápida e intuitiva, dado que la exacerbación asmática es una patología tiempo-dependiente. Se deben valorar prioritariamente los principales parámetros: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y nivel de consciencia. “Una vez completado el triaje, el paciente debe ser atendido por un médico y una enfermera para instaurar el tratamiento lo antes posible. Es esencial disponer de opciones de tratamiento inhalado de inmediato y, si es necesario, de medicación intravenosa o intramuscular”. Este especialista, además, indica que es preciso comparar los cambios obtenidos antes y después del tratamiento urgente utilizando un medidor de flujo espiratorio máximo (Peak Flow meter). “Esto permite valorar la eficacia del tratamiento y determinar si es necesario el ingreso hospitalario”, apunta.Pruebas complementarias
En cuanto a las pruebas complementarias que se pueden realizar en pacientes con disnea, es fundamental incluir varias opciones esenciales, esgrime el doctor Luis Contreras, FEA de Urgencias en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves en Granada. La radiografía de tórax es crucial para descartar otras causas de disnea como neumotórax para identificar causas infecciosas como la neumonía. El electrocardiograma (ECG) se utiliza para descartar alteraciones cardíacas asociadas a la disnea, siendo especialmente relevante en pacientes con taquicardia significativa, comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular o dolor torácico, explica. El especialista añade que es necesario realizar una analítica de sangre que incluya un hemograma, bioquímica completa y reactantes de fase aguda para evaluar el estado general del paciente. “La realización de estas pruebas es vital para un diagnóstico preciso y una gestión adecuada de los pacientes con disnea aguda”, concluye.Tipos y manejo de las agudizaciones de asma
Las agudizaciones de asma se clasifican según su tiempo de instauración en dos tipos: las de instauración lenta y rápida. Las primeras, que surgen en días o semanas, representa el 80 % de los pacientes que consultan a Urgencias, generalmente, debido a infecciones respiratorias o por incumplimiento terapéutico. El mecanismo patogénico predominante es el aumento de la inflamación, y la respuesta al tratamiento suele ser lenta. Las crisis de instauración rápida (menos de tres horas) puede ser provocada por alérgenos inhalados, fármacos (AINES, betabloqueantes…), alimentos (alergias alimentarias, aditivos o conservantes) o estrés, indica el doctor Escamilla. “En estos casos, el mecanismo patogénico es la broncoconstricción. Aunque inicialmente es más grave, con mayor mortalidad y riesgo de necesidad de intubación, la respuesta al tratamiento es más rápida y favorable”, explica. También es fundamental valorar la gravedad. “En el caso de una crisis leve, con un PEF o FEV1 mayor o igual al 70 %, se administra salbutamol inhalado, con dos–cuatro pulsaciones cada 20 minutos. Para crisis moderadas a graves, donde el PEF o FEV1 es menor al 70 %, se proporciona oxígeno si la saturación es inferior al 92 % con una concentración inferior al 40 %”, explica Maryam Boudahla, del Centro de Salud de Peñíscola en Valencia.Prevenir futuras crisis
Además, “se combinan salbutamol e ipratropio, administrados con cuatro pulsaciones inhaladas cada 10 minutos o 2,5 mg de salbutamol con 0,5 mg de ipratropio cada 30 minutos. También se incluye hidrocortisona 200 mg intravenosa o 20-40 mg de prednisona por vía oral, así como fluticasona con dos pulsaciones de 200 mcg cada 10-15 minutos o budesónida con cuatro pulsaciones de 200 mcg cada 10-15 minutos o 0,5 mg inhalados cada 15 minutos”, agrega. En situaciones de parada cardiorrespiratoria inminente, –continúa– se administra oxígeno, salbutamol e ipratropio a razón de 10-20 pulsaciones por minuto más hidrocortisona 200 mg por vía intravenosa, considerando la ventilación mecánica no invasiva o la intubación orotraqueal. Según Boudahla, “es fundamental no solo atender la crisis actual, sino se debe valorar el tratamiento e implementar medidas preventivas para evitar futuras exacerbaciones”.Seguimiento del paciente
Por su parte, la doctora María Salvadora Bernal, del Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital de Torrecárdenas en Almería, sostiene que es importante asegurar la continuidad asistencial del paciente, indicándole que debe ser revisado por su médico de familia en un plazo de 48-72 horas. “Si el paciente presenta nuevos síntomas de alarma, como un aumento de la tos, disnea, sibilancias, o una mayor necesidad de medicación de rescate (beta adrenérgicos de acción corta), debe acudir nuevamente al servicio de Urgencias”. Además, es esencial evitar la exposición a factores desencadenantes y revisar la técnica de uso de inhaladores, indica. También se recomienda la monitorización del pico espiratorio de flujo y se pueden proporcionar planes de autocuidado. En el caso de que el paciente no sea asmático conocido debería ser derivado a consulta de Neumología para completar el estudio y seguimiento. Si es un paciente con asma conocido y ha presentado una agudización, también debe ser derivado a Neumología para seguimiento. “Una adecuada coordinación entre niveles asistenciales es vital para un mejor seguimiento del paciente y un control adecuado del asma”, concluye la especialista. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores: Ana Sampayo Montenegro, Francisco Jesús del Bosch Cárdenas, Jorge Isla Cobeta, Luis Contreras Briones, María Salvadora Bernal Rosique, Maryam Boudahla El Ouazzani, Rafaela Ríos Gallardo, William Eduardo Escamilla Gómez y Edilfio Cuello Rodríguez. Una publicación independiente desarrollada gracias al patrocinio financiero de BIAL. Los puntos de vista y las opiniones que se expresan en esta obra son de sus autores y no reflejan necesariamente la política oficial ni la posición de BIAL. BIAL no debe ser considerada responsable de la veracidad de la información ni de los posibles errores u omisiones. Referencias:- Manual Clínico Urgencias Hospital Virgen del Rocío.
- Recomendaciones de derivación del paciente adulto con crisis de asma desde el servicio de urgencias. Piñera-Salmerón P, Álvarez-Gutiérrez FJ, Domínguez-Ortega J, Álvarez C, Blanco-Aparicio M, Dávila I, López-Viña A, Miguens I, Soto-Retes L.
- Documento de consenso para el manejo del paciente asmático en urgencias. Piñera Salmerón P, Delgado Romero J, Domínguez Ortega J, Labrador Horrillo M, Álvarez Gutiérrez FJ, Martínez Moragón E, Plaza Moral V, Álvarez Rodríguez C, Franco JM.
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