Con el fin de poder valorar el posicionamiento de los biosimilares en el marco sanitario español, es importante comprender cómo son los medicamentos biológicos y en qué se diferencian de los químicos que, aún hoy, se utilizan con mayor frecuencia. Estamos ante medicamentos complejos que se sintetizan a partir de un organismo o célula viva modificados genéticamente mediante la utilización de la tecnología y la ingeniería genética. Una biotecnología muy eficaz y precisa que permite la manipulación de esas células o microorganismos y que ha conseguido que la producción de hormonas, como la del crecimiento o la insulina, sea más barata. Por otro lado, su aparición ha permitido diseñar moléculas personalizadas orientadas a la práctica real de la Medicina individualizada.
Aunque aún tienen un enorme recorrido, los biológicos cuentan con más de dos décadas de vida a sus espaldas y ya están consolidados en la práctica clínica de ciertas enfermedades como las autoinmunes, algunos tumores o la diabetes. Una trayectoria que, a su vez, ha propiciado la aparición de los biosimilares (al vencimiento de las patentes de los primeros biológicos), unos compuestos ‘similares’ y equivalentes a los biológicos de referencia en calidad, eficacia y seguridad. Se trata de unos medicamentos que cuentan con un principio activo, en esencia, igual que el del biológico de referencia, se administra por la misma vía, a la misma dosis y en casi las mismas indicaciones, tal como regula la Agencia Europea del Medicamento (EMA). En definitiva, son a los biológicos lo que los genéricos a los medicamentos de síntesis química.
Presencia en España
Aunque los biosimilares parecen fármacos de reciente aparición, lo cierto es que llevan ya más de una década en el mercado y en 2020 se cumplirán los 14 años desde la aprobación del primer biosimilar por la Comisión Europea. Según los datos que maneja la Asociación Española de Biosimilares, BioSim, en los países miembros ya están autorizados 16 principios activos y 54 biosimilares, convirtiéndose en el continente pionero en la evaluación y aprobación de estos medicamentos, por delante de la FDA estadounidense. El primer biosimilar autorizado en Europa fue somatropina (una hormona del crecimiento), en 2006; seguido por epoetina (eritropoyetina, una hormona que estimula la formación de eritrocitos), un año después; y filgrastim (un factor estimulante de colonias de granulocitos), en 2008.
Tendríamos que esperar cinco años para las siguientes autorizaciones de los que se han denominado biosimilares de segunda generación, es decir, versiones similares de medicamentos muy complejos en estructura y funcionalidad como los anticuerpos monoclonales o las proteínas de fusión. De hecho, las autoridades reguladoras contemplaron la adecuación en el número y la naturaleza de los estudios de comparación necesarios para certificar su biocomparabilidad con los biológicos de referencia. Así, en 2013, se aprobó el primer anticuerpo monoclonal (infliximab, un potente antiinflamatorio) y tres años después etanercept, la primera proteína de fusión, ambos utilizados en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas. El año 2017 fue el más fructífero en la autorización de biosimilares en Europa, con cinco nuevas incorporaciones, completado por dos más en el pasado ejercicio.
En España, 15 principios activos y 45 biosimilares tienen luz verde de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), y de estos, 37 ya están comercializados. La mayoría de estos fármacos, en nuestro país, son de uso hospitalario y se prescriben y dispensan obedeciendo a los distintos planes autonómicos. Tan solo cuatro principios activos de biosimilares se dispensan en la red de oficinas de farmacia nacionales: insulina glargina (indicado para la diabetes tipo 1), folitropina alfa (para la estimulación del desarrollo de óvulos), enoxaparina sódica (un anticoagulante) y condritín sulfato (utilizado en pacientes con artrosis y cataratas) (Figuras 1 y 2). Esta es la realidad, pese a que desde el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) no se cansan de señalar que “todos los medicamentos deberían estar en la farmacia, salvo aquellos que por razones clínicas suficientes específicas deban estar en los hospitales”. Un argumento con el que están de acuerdo desde la patronal de las compañías fabricantes de biosimilares en nuestro país.
Seguridad garantizada
Estén en farmacia o en hospital, estos fármacos, pese a que su desarrollo es más corto y menos costoso que los biológicos de referencia, deben pasar un proceso de aprobación y autorización riguroso que garantice su bioequivalencia con el medicamento original, además de garantizar su eficacia, seguridad y tolerabilidad. Para ello, deben pasar un proceso que incluye una exhaustiva caracterización físicoquímica funcional que se debe demostrar con ensayos no clínicos, además de otros estudios de fase III de comparación farmacocinética del compuesto con el de referencia. Un procedimiento de desarrollo que puede llevar entre seis y siete años y una inversión entre 100 y 300 millones de dólares.
A partir de ese momento, comienza el proceso de evaluación que debe ser centralizado desde la EMA, y su posterior autorización por parte de la Comisión Europea. Un periplo -este último- muy parecido al que deben seguir los medicamentos biológicos. Del mismo modo, la farmacovigilancia y trazabilidad de los biosimilares se regulan por la misma normativa europea que sus fármacos de referencia. Por tanto, requieren de un plan de gestión de riesgos, un seguimiento adicional y deben prescribirse por su nombre comercial o marca, tal como se recoge en la normativa europea y de la AEMPS. Un camino riguroso encaminado a garantizar su seguridad y eficacia.
Regulador de precios
En nuestro país, los biosimilares están sometidos al sistema de precios de referencia y, dado su carácter principalmente hospitalario, suelen adquirirse por medio de procedimientos públicos de contratación. Una de las principales diferencias que presentan los biológicos respecto de sus fármacos de referencia es la relacionada con el coste que suponen para las arcas del Estado y que, hasta ahora, marcan su trayectoria. Y es que los biosimilares se financian por los sistemas sanitarios a un precio significativamente inferior que los biológicos, lo que se traduce en una reducción del importe que supone el tratamiento de la enfermedad, manteniendo las mismas garantías de calidad, eficacia y seguridad que el biológico. Por tanto, estamos ante unos fármacos que provocan la competencia en el mercado farmacéutico lo que supone una reducción de precios, no solo de los biosimilares sino también del fármaco original, lo que, a su vez, redunda en una mayor eficiencia del sistema sanitario.
Con la llegada de estos medicamentos se ha producido una bajada de precios de entre un 20 y un 30 por ciento por debajo del precio de referencia, pasando de costar un tratamiento anual una media de 10.000 euros a unos 7.000. Esto supone que el coste total asociado a biológicos y biosimilares se ha reducido dejando un montante liberado que se ha podido invertir en más pacientes tratados con estas terapias, cubrir otras necesidades sanitarias y facilitar la entrada de nuevos fármacos innovadores de alto coste.
Con los datos que maneja BioSim, entre 2009 y 2016 los biosimilares ocasionaron un ahorro de 478 millones de euros y las cifras que sostienen para el periodo 2017-2020 ascienden a 1.965 millones. Por tanto, el impacto económico que ha supuesto el uso de estos fármacos para el Sistema Nacional de Salud en esta década ha sido de unos 2.443 millones de euros. Si a esto le añadimos que han facilitado el acceso de un mayor número de pacientes a las nuevas terapias, los biosimilares se posicionan como medicamentos que favorecen la sostenibilidad del sistema sanitario.
En lo que a la cuota de mercado se refiere, la penetración de los biosimilares está siendo lenta pero constante. En el ámbito hospitalario, la media nacional de consumo de los envases de los principios activos biosimilares sobre los totales de esos principios activos es de un 38,4 por ciento; mientras que la facturación a través de recetas médicas vía la oficina de farmacia, la media nacional se sitúa en el 4,2 por ciento, según los datos ofrecidos por el Ministerio de Sanidad a cierre de 2018.
Aunque la penetración de los biosimilares en el mercado español está alcanzando una importante cuota respecto del consumo total aún tiene un amplio camino por recorrer y -según palabras del presidente de BioSim, Joaquín Rodrigo, “su evolución va a ser más compleja que la tradicional de los genéricos, y las acciones de médicos, farmacéuticos, administraciones sanitarias y pacientes van a tener un peso clave para su desarrollo y evolución”.
Una evolución que hoy cuenta con algunos frenos importantes como: la inexistencia de una legislación nacional que regule su uso; la existencia de diferentes protocolos regionales que hacen que el acceso a los biosimilares sea desigual, y el escepticismo de algunos clínicos y pacientes que los perciben únicamente como una medida economicista que deja en un segundo plano la atención asistencial. Unas trabas que podrían solucionarse con una incentivación de su uso mediante “medidas orientadas a adecuar la normativa española para permitir una política de precios que fomente la creación de un mercado más competitivo y sostenible”, apunta Rodrigo.
La realización de estudios farmacoeconómicos con datos de práctica clínica real que demuestren su impacto en términos de eficiencia, y formar e informar a los profesionales sanitarios y a los pacientes sobre la evidencia científica disponible sobre los biosimilares constituyen otras pautas importantes para impulsar su uso.
Intercambiabilidad
En el ámbito de la práctica clínica es importante destacar que los biosimilares aprobados por las agencias reguladoras y comercializados han demostrado su eficacia y seguridad, sin embargo, existen ciertos criterios a la hora de establecer un tratamiento tanto con un biológico como con un biosimilar que, de momento, están en manos de las Comisiones de Farmacia de las Comunidades Autónomas. Lo habitual para introducir un biosimilar en el hospital suele ser el establecimiento de unas pautas que se consensuan con el equipo de clínicos correspondientes, sin imposiciones desde la comisión o la gerencia, aunque en este sentido el hecho de no haber una norma que lo regule ha propiciado algunos recelos.
En el caso de la intercambiabilidad de los biológicos originales por el biosimilar, se trata de un procedimiento que no está regulado desde Europa, dejando terreno para que cada país miembro pueda adoptar sus propias decisiones de forma local. Esta intercambiabilidad hace referencia a la posibilidad de reemplazar un medicamento por otro del que se espera tenga el mismo efecto clínico. En la práctica esto significa cambiar un producto de referencia por un biosimilar (o viceversa) o sustituir un biosimilar por otro. Un intercambio que se puede hacer mediante un sencillo cambio de fármacos por iniciativa del profesional sanitario que lo prescribe, o mediante una sustitución automática de dispensar un medicamento equivalente e intercambiable sin consultar con el prescriptor, es decir, por decisión del dispensador.
En España, el hecho de no contar con una ley específica que regule su uso ha generado algunas dudas e interpretaciones diferentes. A día de hoy, los biológicos se regulan según la Ley 29/2006 de 26 de julio, de y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, lo que significa que son tratados como cualquier otro medicamento en todas las fases de autorización, comercialización, investigación, prescripción y dispensación. Una normativa que se completa con varias notas informativas que ha sacado el Ministerio de Sanidad, pero que no resuelven cuestiones fundamentales en lo que a intercambio y, sobre todo, a sustitución se refiere, algo que se viene reclamando desde el sector. Al no existir una norma específica, en el contexto jurídico, un biosimilar se regula igual que un genérico. Solo existe la Orden Ministerial 2874/2007 publicada por la AEMPS que incluía los medicamentos biológicos entre aquellos no susceptibles de sustitución por parte del farmacéutico sin la autorización expresa del médico prescriptor.
En la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) destacan que la intercambiabilidad entre los biológicos y los biosimilares se sustenta en la evidencia, cada vez, mayor, por eso se muestra partidaria de la fórmula adoptada por otros países de apostar por un intercambio bajo la supervisión del médico prescriptor y avalar el intercambio directo en el ámbito hospitalario. Una decisión basada en la evidencia disponible sobre las similitudes entre ambos fármacos que garantizan que cualquier intercambio puede considerarse seguro.
Por su parte, desde la Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME) reiteran la necesidad de poner por delante el criterio clínico frente a cualquier otro, y señalan que: “los cambios entre biosimilares buscando el mantenimiento del efecto con mayor ahorro sólo pueden ser decididos por el médico, de forma individualizada, de acuerdo con el paciente que ha de entender y aceptar el cambio tras haber recibido una información veraz y contrastable, conforme a lo establecido por la Ley 41/2002, básica de autonomía del paciente”.
Plan de acción del Ministerio
La intercambiabilidad y la sustitución de medicamentos es uno de los puntos calientes que se aborda en el ‘Plan de acción para fomentar la utilización de los medicamentos reguladores del mercado en el Sistema Nacional de Salud: genéricos y biosimilares’ desarrollado por el Ministerio de Sanidad y publicado en su página web. El principal motivo de descontento alegado por muchos de los agentes sanitarios involucrados, tras su última actualización el 10 de octubre, está relacionado con la unilateralidad de su creación. Por ello, tanto sociedades científicas como varios consejeros de salud coinciden en que aún hay que trabajar mucho sobre él.
En SEFH indican que la sistemática para introducir los biosimilares es empezar con aquellos pacientes que no han recibido el tratamiento biológico todavía, lo que llamamos pacientes naïve. En el caso de los que ya han iniciado el tratamiento, la situación es más complicada ya que no hay un criterio básico que regule esta intercambiabilidad. Algo que en el plan tampoco se aclara. En lo que parecen coincidir la mayoría de las sociedades científicas es en que se trata de una decisión que debe estar siempre avalada por el médico prescriptor, de acuerdo con el paciente, y siempre atendiendo a razones clínicas individualizadas y no economicistas.
Otro de los puntos más importantes que desde el sector piden a Sanidad es que se concrete y clarifique la prescripción por principio activo, ya que no se puede realizar igual que se hace con los genéricos, tal como se recoge en la Ley de Garantías: “En el caso de los biosimilares, se respetarán las normas vigentes según regulación específica en materia de sustitución e intercambiabilidad”. A este respecto, en FACME subrayan que “se deben respetar los criterios técnicos y legales que aplican a los medicamentos biológicos, incluida la prescripción obligada por marca comercial y la no sustitución en la dispensación”.
“Consideramos clave que las medidas de fomento del uso de genéricos y biosimilares se dirijan a la prescripción médica de los mismos y a reforzar la confianza de los médicos prescriptores y los pacientes en el uso de genéricos y biosimilares. Creemos que sería contraproducente hacer pivotar este plan en políticas de sustitución y cambios de medicamentos, al margen de los médicos, lo que genera en última instancia desconfianza por parte de los pacientes”, concluyen desde la Federación de sociedades científicas.
Desde BioSim en principio ven el plan como positivo, al tiempo que consideran que se debe profundizar en las medidas concretas más allá de la intencionalidad. En este sentido, su directora general, Regina Múzquiz, ha asegurado que “hay algunas medidas muy positivas, como acelerar los procesos para que el biosimilar entre en el mercado e incrementar la formación entre médicos y pacientes, pero no habría estado mal aclarar la diferencia entre sustitución e intercambiabilidad”.
Por su parte, la patronal de la industria innovadora, Farmaindustria, ha hecho público un comunicado sobre el plan de fomento de los genéricos y los biosimilares en el que subraya que: “en un primer análisis, se observa que el documento parte de premisas cuestionables y propone medidas que, sin aportar ventajas al paciente ni a la calidad del sistema sanitario, podrían generar desequilibrios entre compañías, saliendo perjudicadas las industrias que comercializan medicamentos originales”. “En el caso de implementarse algunas de las medidas propuestas -reza la nota-, se pondría comprometer la viabilidad de muchas compañías innovadoras, especialmente de capital nacional, que vertebran un tejido industrial generador de empleo estable y cualificado y de un gran valor añadido para nuestro país”.
Concluyen señalando que: “Farmaindustria está a favor de medidas que favorezcan la competencia (y, por tanto, el ahorro público) en igualdad de condiciones entre las distintas compañías, pero considera que las medidas de fomento de los genéricos y biosimilares que pueden distorsionar la competencia sin producir ahorros para el SNS, pueden provocar un claro perjuicio para la industria farmacéutica innovadora que opera en España y la economía del país”.
Un plan que aún requiere de mucho trabajo y un mayor consenso para poder llevarlo a la práctica y, sobre todo, que sea útil para impulsar la introducción de los medicamentos biosimilares en España sin perjudicar al paciente, los clínicos y la industria farmacéutica y contribuyendo a mejorar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.figuras biosimilares
La dispensación del biosimilar en la farmacia mejorará su accesibilidad La farmacia comunitaria es uno de los eslabones importantes para el fomento de los medicamentos biosimilares en nuestro país, especialmente en lo que se refiere a la formación e información del paciente. En este sentido y con el fin de entender qué reclama la farmacia en el ámbito de los biosimilares, Jesús Aguilar, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) ha explicado a AULA DE LA FARMACIA que desde el Consejo han avanzado en varias propuestas al Ministerio de Sanidad “para que, siempre que sus condiciones de uso lo permitan, sean dispensados en la farmacia comunitaria mejorando así la accesibilidad de los pacientes a estos fármacos”. El presidente de los farmacéuticos considera que los medicamentos tienen que dispensarse donde, por sus características técnicas, deba hacerse, siempre en beneficio del paciente. “No tiene ningún sentido que, con la red de más de 22.000 farmacias que tenemos -la mayor de Europa-, estemos haciendo a los pacientes ir a por tratamientos al servicio de farmacia del hospital y que luego vaya a la farmacia a por el resto de medicamentos”, subraya. Respecto al Plan de Acción para fomentar los biosimilares y los genéricos elaborado por el Ministerio de Sanidad, desde el Consejo General de Colegios de Farmacia han manifestado que se trata de un documento que aborda “de forma parcial una realidad”, aplicando de nuevo todas las medidas al gasto público en medicamentos ambulatorios y obviando una revisión del gasto sanitario en su conjunto, con medidas globales. Además, se quejan de que se trata de un documento unilateral que ha nacido sin el diálogo con el sector, motivo por el que carece del rigor necesario. Desde el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM) han sido más agresivos asegurando que “el Plan incluye acciones que perjudican de forma muy importante a la oficina de farmacia” poniendo, incluso, en peligro la sostenibilidad económica de muchas de ellas. Por eso, su presidente, Luis González, insta al Ministerio a “cambiar el enfoque” en su política de ahorro para centrarse en los resultados de invertir más en farmacia. Lo que va a suponer la llegada de los biosimilares a la farmacia va a ser, sin duda, un nuevo reto para los profesionales que están al frente de la oficina de farmacia que tendrán que actualizar o reforzar su formación en estos nuevos medicamentos. En este contexto, Aguilar no tiene ninguna duda de que ya lo están haciendo, y considera que “los farmacéuticos, por su formación universitaria (licenciado/grado), son los profesionales expertos en el medicamento independientemente de donde ejerzan su actividad profesional”, recalca. En el ámbito concreto de los biosimilares, “desde el Consejo General venimos impulsando su formación continua con el desarrollo de cursos en el marco del Plan Nacional de Formación Continuada. Y, el pasado mes de febrero, publicamos junto con BioSim, una guía formativa para farmacéuticos”, concluye el representante de los farmacéuticos españoles. Por otro lado, en octubre, ambas entidades sellaron un acuerdo donde se comprometen a poner en marcha acciones concretas de información y formación para los farmacéuticos, orientadas a promover su labor profesional en la dispensación de los biosimilares, mejorar el uso y adherencia de los tratamientos prescritos e incrementar la accesibilidad del paciente a estos fármacos.
La dispensación del biosimilar en la farmacia mejorará su accesibilidad La farmacia comunitaria es uno de los eslabones importantes para el fomento de los medicamentos biosimilares en nuestro país, especialmente en lo que se refiere a la formación e información del paciente. En este sentido y con el fin de entender qué reclama la farmacia en el ámbito de los biosimilares, Jesús Aguilar, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) ha explicado a AULA DE LA FARMACIA que desde el Consejo han avanzado en varias propuestas al Ministerio de Sanidad “para que, siempre que sus condiciones de uso lo permitan, sean dispensados en la farmacia comunitaria mejorando así la accesibilidad de los pacientes a estos fármacos”. El presidente de los farmacéuticos considera que los medicamentos tienen que dispensarse donde, por sus características técnicas, deba hacerse, siempre en beneficio del paciente. “No tiene ningún sentido que, con la red de más de 22.000 farmacias que tenemos -la mayor de Europa-, estemos haciendo a los pacientes ir a por tratamientos al servicio de farmacia del hospital y que luego vaya a la farmacia a por el resto de medicamentos”, subraya. Respecto al Plan de Acción para fomentar los biosimilares y los genéricos elaborado por el Ministerio de Sanidad, desde el Consejo General de Colegios de Farmacia han manifestado que se trata de un documento que aborda “de forma parcial una realidad”, aplicando de nuevo todas las medidas al gasto público en medicamentos ambulatorios y obviando una revisión del gasto sanitario en su conjunto, con medidas globales. Además, se quejan de que se trata de un documento unilateral que ha nacido sin el diálogo con el sector, motivo por el que carece del rigor necesario. Desde el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM) han sido más agresivos asegurando que “el Plan incluye acciones que perjudican de forma muy importante a la oficina de farmacia” poniendo, incluso, en peligro la sostenibilidad económica de muchas de ellas. Por eso, su presidente, Luis González, insta al Ministerio a “cambiar el enfoque” en su política de ahorro para centrarse en los resultados de invertir más en farmacia. Lo que va a suponer la llegada de los biosimilares a la farmacia va a ser, sin duda, un nuevo reto para los profesionales que están al frente de la oficina de farmacia que tendrán que actualizar o reforzar su formación en estos nuevos medicamentos. En este contexto, Aguilar no tiene ninguna duda de que ya lo están haciendo, y considera que “los farmacéuticos, por su formación universitaria (licenciado/grado), son los profesionales expertos en el medicamento independientemente de donde ejerzan su actividad profesional”, recalca. En el ámbito concreto de los biosimilares, “desde el Consejo General venimos impulsando su formación continua con el desarrollo de cursos en el marco del Plan Nacional de Formación Continuada. Y, el pasado mes de febrero, publicamos junto con BioSim, una guía formativa para farmacéuticos”, concluye el representante de los farmacéuticos españoles. Por otro lado, en octubre, ambas entidades sellaron un acuerdo donde se comprometen a poner en marcha acciones concretas de información y formación para los farmacéuticos, orientadas a promover su labor profesional en la dispensación de los biosimilares, mejorar el uso y adherencia de los tratamientos prescritos e incrementar la accesibilidad del paciente a estos fármacos.