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Si bien en España son muchos los pacientes afectados por la enfermedad arterial periférica (EAP), las necesidades que existen sobre la misma son poco conocidas. Con el objetivo de averiguar el modelo de organización y los recursos para la atención de esta patología en España, Grupo Ferrer con la coordinación del Dr. César García-Madrid, especialista senior de la Sección de Cirugía Vascular del Hospital Clínic de Barcelona, puso en marcha un proyecto para la creación de un mapa de recursos y necesidades asistenciales de la EAP, se trata de un estudio descriptivo, transversal y multicéntrico, al que se ha denominado Estudio MAPAD (Mapa de recursos y necesidades asistenciales en Enfermedad Arterial Periférica).
Los objetivos de esta iniciativa son diversos. En un primer lugar, la idea pasa por conocer la información epidemiológica sobre los servicios participantes, así como la práctica clínica habitual y los recursos necesarios y disponibles. Por otra parte, se han recogido las opiniones subjetivas de los encuestados en cuanto a las necesidades y puntos de mejora en la atención de la EAP. Se han analizado las diferencias entre áreas geográficas (Norte, centro, sur) y niveles de atención sanitaria (Atención Primaria y Atención Hospitalaria).
La enfermedad arterial periférica
En términos generales, la prevalencia de EAP en la población oscila entre el 2 y el 10 por ciento, dependiendo de la edad, del sexo y de los métodos diagnósticos utilizados. Sin embargo, los porcentajes se disparan cuando se consideran grupos de población especiales (con factores de riesgo, diabéticos, con cardiopatías o enfermedad cerebro vascular), y superan el 50 por ciento cuando se trata de pacientes con antecedentes conjuntos de enfermedad coronaria y cerebrovascular. Así, se estima que la incidencia de EAP en España es de 193/100.000 habitantes/año. Así, la EAP afecta a entre el 4 y el 12 por ciento de las personas entre 55 y 70 años, y al 20 por ciento de las mayores de 70. En cuanto al estado de los pacientes, por norma general, un número importante permanece asintomático, pero otros muchos presentan claudicación intermitente (CI). Según el TransAtlantic Inter-Society Consensus, si se analiza a 5 años la evolución de estos pacientes con EAP, en un 75 por ciento la CI mejorará o se estabilizará, en un 25 empeorará y, entre estos últimos, un 5 por ciento necesitarán una intervención y un 2 por ciento una amputación mayor.
Con respecto a la participación sistémica de los pacientes con CI, cabe destacar que un 30 por ciento fallecerá en menos de 5 años, fundamentalmente por patología coronaria asociada, siendo la tercera causa de mortalidad después del cáncer de pulmón y el colorrectal. Por todo ello, la corrección de los factores de riesgo, así como el tratamiento farmacológico, van enfocados al rescate de ese 25 por ciento de pacientes que evolucionarían hacia una progresión de su patología.
A pesar de la importante prevalencia (casi 3 millones en España), y de la importante afectación en la calidad de vida, se trata de una enfermedad aún muy infradiagnosticada, debido a que generalmente se presenta de forma asintomática. Además, se trata de una patología bastante infratratada. Por todo ello, la primera cuestión a tener en cuenta es que para mejorar la calidad de la atención a los pacientes con EAP se necesitan datos de los recursos y necesidades asistenciales de esta patología para poder planificar eficazmente su manejo.
El estudio MAPAD
El trabajo de campo del estudio se realizó de mayo a julio de 2012. Participaron 381 investigadores que ejercían su labor asistencial en el territorio español. Aproximadamente el 69 por ciento tenían la especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. El 63 por ciento pertenecía a la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Concretando aún más, el 65 por ciento de los participantes pertenecían a algún servicio de Cirugía Vascular, el 50 por ciento a uno de Angiología, y un 16 por ciento indicó que trabajaba en otros servicios (multirrespuesta).
El MAPAD analiza el manejo de la EAP por niveles asistenciales, ya que es de especial interés saber si esta enfermedad se trata igual en Atención Primaria (AP) y en Atención Hospitalaria (AH) , para poder mejorar la coordinación entre ambos, y por tanto, la asistencia a un nivel general y así como la continuidad del proceso asistencial. La muestra con la que se ha trabajado está formada por un 82 por ciento de profesionales de Atención Hospitalaria y un 18 por ciento de Primaria.
Cribaje y diagnóstico
El Estudio MAPAP confiere especial importancia a conocer el manejo de la enfermedad, centrándose sobre todo en analizar cuál es la actuación habitual de los profesionales sanitarios. El primer aspecto analizado son los protocolos de actuación de cribaje y diagnóstico, cabe destacar que el 80 por ciento de los participantes de AP afirmó que no existía protocolo para el manejo de la EAP en su centro, y por tanto la evaluación era una decisión profesional de cada médico. Este porcentaje fue del 55 por ciento en AH (Figura 1). Y es más, según los participantes en el estudio, de existir, este protocolo no suele aplicarse.
Detallando estos datos, en el caso de AP, el protocolo correspondía al ámbito interno del centro en un 64 por ciento de los casos, y en el caso de AH, a un 83 por ciento. Asimismo, el 17 por ciento de los médicos Primaria indicaron que este protocolo se aplicaba en su servicio totalmente, mientras que este porcentaje fue del 59 por ciento en el ámbito hospitalario, (figura 2)
Disgregando esta información, se ha podido observar que en aquellos centros en los que existe protocolo, en un 69 por ciento de los casos éste se basaba en alguna guía de práctica clínica (el 43 por ciento de los entrevistados mencionó la TASC y el 29.5 por ciento la de la SEACV). Asimismo, un 55 por ciento de los médicos manifestaron que en su centro existía protocolo indicaron que se aplicaba totalmente. Dándole una mayor perspectiva y analizando los dos niveles asistenciales por separado, el 17 por ciento de los médicos de AP frente al 59 por ciento de AH afirmaron que el protocolo se aplicaba totalmente (p<0,05).
No son las únicas estadísticas a tener en cuenta, ya que también sería destacable reseñar que el 80 por ciento de médicos de AP realizaban el cribaje por decisión médica, frente al 55 por ciento de médicos de AH.
Al preguntar a los clínicos sobre los factores de riesgo de la patología, el 97 por ciento indicó que el tabaquismo era un factor de riesgo alto para la EAP, y el 96 señaló que la diabetes también lo era. Si bien ambas eran dos claves a tener en cuenta, no eran las únicas. La dislipemia y la hipertensión fueron consideradas de riesgo medio.
Esta percepción de los factores de riesgo tiene sus variaciones según el nivel asistencial. De hecho, en un análisis más exhaustivo de los datos, en AH se le da una mayor importancia al tabaquismo y a la diabetes como factor de riesgo para la EAP, mientras en AP se prioriza la hiperhomocisteinemia y los antecedentes familiares, así como obesidad e hiperfibrinogenemia.
Otro punto clave del análisis debe pasar por conocer cómo se realiza el diagnóstico. La primera idea es que la técnica más utilizada es la palpación de pulsos, la cual reconocieron utilizar el 89 por ciento de los médicos consultados. Si bien esta es la técnica más extendida, por supuesto no es la única en ser utilizada. Ordenándolas por porcentaje de mayor a menor, las más destacadas serían las siguientes: con un 80 por ciento el ITB Doppler; un 73 por ciento con eco-Doppler; un 66 por ciento con angioTAC y un 63 por ciento con Doppler arterial. Igualmente, aunque en menor porcentaje, se observó que un 38 por ciento de los médicos de AP y un 35 de los de AH realizaban la determinación del ITB con esfigmomanómetro.
Una vez más, no basta con conocer sólo los datos de una forma general, sino que resulta más interesante si buscamos hacer una comparativa. Así, volviendo a enfrentar los dos niveles asistenciales, se observa que un 61 por ciento de los médicos dijo utilizar la palpación de pulsos, mientras que a nivel hospitalario era el 96. Valorando las otras prácticas ya señaladas, un 50 por ciento de los profesionales de Primaria manifestó utilizar el ITB Doppler, mientras que a nivel hospitalario era el 87 por ciento, y un 38 por ciento del primer nivel asistencial declaró usar ITB esfigmomanometro, mientras que a nivel hospitalario este porcentaje se reduce al 35 por ciento (p<0,05). Las tablas de puntuación del riesgo cardiovascular eran utilizadas por un 20 por ciento de los médicos (48 por ciento de los médicos de AP frente a un 13 por ciento a nivel hospitalario).
Tratamiento y manejo
El estudio ha puesto de manifiesto que en la mayoría de centros no existía un plan de tratamiento para la EAP, y en los casos que si existía, su insuficiente conocimiento y su baja aplicación a la hora de abordar el tratamiento de la enfermedad. Así, cabe destacar que un 36 por ciento de los encuestados afirma que en su centro no hay un plan establecido para el tratamiento de la EAP, mientras que el 45 por ciento manifestó que lo hay pero que ni está escrito ni es conocido.
Uno de los resultados más relevantes está relacionado con el tratamiento aplicado. Concretamente, el 71 por ciento de los investigadores encuestados señalaron que, como máximo, un 60 por ciento de los pacientes que demandaba atención sanitaria en su servicio recibían tratamiento farmacológico para la prevención primaria de la EAP. Un porcentaje similar de pacientes recibía tratamiento para la prevención secundaria, y también a una proporción similar se le administraban antiagregantes.
Otro de los puntos analizados en el manejo de esta patología fue la necesidad o no de un plan de actividad física, un hecho que aunque parecería obvio, resulta no serlo tanto. Y es que, observando las encuestas, destaca que el 85 por ciento de los participantes en el estudio afirmaron que no trataban la EAP mediante un programa de ejercicios supervisado. Sin embargo, el 63 por ciento de médicos de AH y el 48 de AP matizaron que un plan de actividad física dirigida y supervisada en grupo era un recurso necesario para un manejo adecuado de la EAP. Esta proporción se invierte al considerar un plan de rehabilitación física y fisioterapia (el 65 por ciento de los médicos de AP frente al 49 de AH lo creen necesario) (figura 3).
En cuanto al uso de fármacos, el 58 por ciento los profesionales consultados manifestaron que más de un 60 por ciento de los pacientes que demandaban atención sanitaria por EAP en su servicio recibían tratamiento farmacológico con estatinas, mientras que el 57 afirmaron que más de un 60 por ciento recibían tratamiento farmacológico con antihipertensivos. Por último, un 74 por ciento de los participantes en el estudio declaró que menos del 60 por ciento de los pacientes con CI recibía tratamiento con cilostazol.
Comparación por áreas geográficas
Si bien el estudio MAPAD recoge las diferencias de abordaje de la enfermedad arterial periférica entre niveles asistenciales, no establece comparaciones entre comunidades autónomas debido a que el tamaño muestral en algunas de ellas no era suficientemente grande para que los resultados fueran significativos, por lo que los resultados del estudio se centran en una comparativa por áreas geográficas (Norte, centro y sur) del territorio español.
Uno de los aspectos que se ha podido valorar diferenciando por áreas geográficas ha sido sin duda el diagnóstico. Partiendo del conocimiento de las principales herramientas diagnósticas, resulta interesante ver cuáles se utilizan en cada territorio para reflexionar cuáles pueden ser los motivos para que existan diferencias entre las mismas.
Así, las conclusiones del Estudio MAPAD ponen de manifiesto que en el centro de España es menos frecuente el uso del angio-TAC, el Doppler arterial, el eco Doppler, la palpación pulsos y la resonancia magnética. En contrapartida, en el norte es más habitual el angio-TAC, el eco-Doppler, la palpación pulsos, la resonancia magnética y el tobillo-brazo Doppler. Por último, en el sur la tendencia es el uso mayoritariamente del Doppler arterial.
Otro dato a destacar es que en el norte las tablas Score son menos utilizadas en que el resto de España. Por otro lado, el 90 por ciento de investigadores del norte señalaron que tenían recursos mejorados o completos, frente al 68 por ciento del centro, y al 76 de los profesionales que ejercen en el sur.
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Los objetivos de esta iniciativa son diversos. En un primer lugar, la idea pasa por conocer la información epidemiológica sobre los servicios participantes, así como la práctica clínica habitual y los recursos necesarios y disponibles. Por otra parte, se han recogido las opiniones subjetivas de los encuestados en cuanto a las necesidades y puntos de mejora en la atención de la EAP. Se han analizado las diferencias entre áreas geográficas (Norte, centro, sur) y niveles de atención sanitaria (Atención Primaria y Atención Hospitalaria).
La enfermedad arterial periférica
En términos generales, la prevalencia de EAP en la población oscila entre el 2 y el 10 por ciento, dependiendo de la edad, del sexo y de los métodos diagnósticos utilizados. Sin embargo, los porcentajes se disparan cuando se consideran grupos de población especiales (con factores de riesgo, diabéticos, con cardiopatías o enfermedad cerebro vascular), y superan el 50 por ciento cuando se trata de pacientes con antecedentes conjuntos de enfermedad coronaria y cerebrovascular. Así, se estima que la incidencia de EAP en España es de 193/100.000 habitantes/año. Así, la EAP afecta a entre el 4 y el 12 por ciento de las personas entre 55 y 70 años, y al 20 por ciento de las mayores de 70. En cuanto al estado de los pacientes, por norma general, un número importante permanece asintomático, pero otros muchos presentan claudicación intermitente (CI). Según el TransAtlantic Inter-Society Consensus, si se analiza a 5 años la evolución de estos pacientes con EAP, en un 75 por ciento la CI mejorará o se estabilizará, en un 25 empeorará y, entre estos últimos, un 5 por ciento necesitarán una intervención y un 2 por ciento una amputación mayor.
Con respecto a la participación sistémica de los pacientes con CI, cabe destacar que un 30 por ciento fallecerá en menos de 5 años, fundamentalmente por patología coronaria asociada, siendo la tercera causa de mortalidad después del cáncer de pulmón y el colorrectal. Por todo ello, la corrección de los factores de riesgo, así como el tratamiento farmacológico, van enfocados al rescate de ese 25 por ciento de pacientes que evolucionarían hacia una progresión de su patología.
A pesar de la importante prevalencia (casi 3 millones en España), y de la importante afectación en la calidad de vida, se trata de una enfermedad aún muy infradiagnosticada, debido a que generalmente se presenta de forma asintomática. Además, se trata de una patología bastante infratratada. Por todo ello, la primera cuestión a tener en cuenta es que para mejorar la calidad de la atención a los pacientes con EAP se necesitan datos de los recursos y necesidades asistenciales de esta patología para poder planificar eficazmente su manejo.
El estudio MAPAD
El trabajo de campo del estudio se realizó de mayo a julio de 2012. Participaron 381 investigadores que ejercían su labor asistencial en el territorio español. Aproximadamente el 69 por ciento tenían la especialidad en Angiología y Cirugía Vascular. El 63 por ciento pertenecía a la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Concretando aún más, el 65 por ciento de los participantes pertenecían a algún servicio de Cirugía Vascular, el 50 por ciento a uno de Angiología, y un 16 por ciento indicó que trabajaba en otros servicios (multirrespuesta).
El MAPAD analiza el manejo de la EAP por niveles asistenciales, ya que es de especial interés saber si esta enfermedad se trata igual en Atención Primaria (AP) y en Atención Hospitalaria (AH) , para poder mejorar la coordinación entre ambos, y por tanto, la asistencia a un nivel general y así como la continuidad del proceso asistencial. La muestra con la que se ha trabajado está formada por un 82 por ciento de profesionales de Atención Hospitalaria y un 18 por ciento de Primaria.
Cribaje y diagnóstico
El Estudio MAPAP confiere especial importancia a conocer el manejo de la enfermedad, centrándose sobre todo en analizar cuál es la actuación habitual de los profesionales sanitarios. El primer aspecto analizado son los protocolos de actuación de cribaje y diagnóstico, cabe destacar que el 80 por ciento de los participantes de AP afirmó que no existía protocolo para el manejo de la EAP en su centro, y por tanto la evaluación era una decisión profesional de cada médico. Este porcentaje fue del 55 por ciento en AH (Figura 1). Y es más, según los participantes en el estudio, de existir, este protocolo no suele aplicarse.
Detallando estos datos, en el caso de AP, el protocolo correspondía al ámbito interno del centro en un 64 por ciento de los casos, y en el caso de AH, a un 83 por ciento. Asimismo, el 17 por ciento de los médicos Primaria indicaron que este protocolo se aplicaba en su servicio totalmente, mientras que este porcentaje fue del 59 por ciento en el ámbito hospitalario, (figura 2)
Disgregando esta información, se ha podido observar que en aquellos centros en los que existe protocolo, en un 69 por ciento de los casos éste se basaba en alguna guía de práctica clínica (el 43 por ciento de los entrevistados mencionó la TASC y el 29.5 por ciento la de la SEACV). Asimismo, un 55 por ciento de los médicos manifestaron que en su centro existía protocolo indicaron que se aplicaba totalmente. Dándole una mayor perspectiva y analizando los dos niveles asistenciales por separado, el 17 por ciento de los médicos de AP frente al 59 por ciento de AH afirmaron que el protocolo se aplicaba totalmente (p<0,05).
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Al preguntar a los clínicos sobre los factores de riesgo de la patología, el 97 por ciento indicó que el tabaquismo era un factor de riesgo alto para la EAP, y el 96 señaló que la diabetes también lo era. Si bien ambas eran dos claves a tener en cuenta, no eran las únicas. La dislipemia y la hipertensión fueron consideradas de riesgo medio.
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Otro punto clave del análisis debe pasar por conocer cómo se realiza el diagnóstico. La primera idea es que la técnica más utilizada es la palpación de pulsos, la cual reconocieron utilizar el 89 por ciento de los médicos consultados. Si bien esta es la técnica más extendida, por supuesto no es la única en ser utilizada. Ordenándolas por porcentaje de mayor a menor, las más destacadas serían las siguientes: con un 80 por ciento el ITB Doppler; un 73 por ciento con eco-Doppler; un 66 por ciento con angioTAC y un 63 por ciento con Doppler arterial. Igualmente, aunque en menor porcentaje, se observó que un 38 por ciento de los médicos de AP y un 35 de los de AH realizaban la determinación del ITB con esfigmomanómetro.
Una vez más, no basta con conocer sólo los datos de una forma general, sino que resulta más interesante si buscamos hacer una comparativa. Así, volviendo a enfrentar los dos niveles asistenciales, se observa que un 61 por ciento de los médicos dijo utilizar la palpación de pulsos, mientras que a nivel hospitalario era el 96. Valorando las otras prácticas ya señaladas, un 50 por ciento de los profesionales de Primaria manifestó utilizar el ITB Doppler, mientras que a nivel hospitalario era el 87 por ciento, y un 38 por ciento del primer nivel asistencial declaró usar ITB esfigmomanometro, mientras que a nivel hospitalario este porcentaje se reduce al 35 por ciento (p<0,05). Las tablas de puntuación del riesgo cardiovascular eran utilizadas por un 20 por ciento de los médicos (48 por ciento de los médicos de AP frente a un 13 por ciento a nivel hospitalario).
Tratamiento y manejo
El estudio ha puesto de manifiesto que en la mayoría de centros no existía un plan de tratamiento para la EAP, y en los casos que si existía, su insuficiente conocimiento y su baja aplicación a la hora de abordar el tratamiento de la enfermedad. Así, cabe destacar que un 36 por ciento de los encuestados afirma que en su centro no hay un plan establecido para el tratamiento de la EAP, mientras que el 45 por ciento manifestó que lo hay pero que ni está escrito ni es conocido.
Uno de los resultados más relevantes está relacionado con el tratamiento aplicado. Concretamente, el 71 por ciento de los investigadores encuestados señalaron que, como máximo, un 60 por ciento de los pacientes que demandaba atención sanitaria en su servicio recibían tratamiento farmacológico para la prevención primaria de la EAP. Un porcentaje similar de pacientes recibía tratamiento para la prevención secundaria, y también a una proporción similar se le administraban antiagregantes.
Otro de los puntos analizados en el manejo de esta patología fue la necesidad o no de un plan de actividad física, un hecho que aunque parecería obvio, resulta no serlo tanto. Y es que, observando las encuestas, destaca que el 85 por ciento de los participantes en el estudio afirmaron que no trataban la EAP mediante un programa de ejercicios supervisado. Sin embargo, el 63 por ciento de médicos de AH y el 48 de AP matizaron que un plan de actividad física dirigida y supervisada en grupo era un recurso necesario para un manejo adecuado de la EAP. Esta proporción se invierte al considerar un plan de rehabilitación física y fisioterapia (el 65 por ciento de los médicos de AP frente al 49 de AH lo creen necesario) (figura 3).
En cuanto al uso de fármacos, el 58 por ciento los profesionales consultados manifestaron que más de un 60 por ciento de los pacientes que demandaban atención sanitaria por EAP en su servicio recibían tratamiento farmacológico con estatinas, mientras que el 57 afirmaron que más de un 60 por ciento recibían tratamiento farmacológico con antihipertensivos. Por último, un 74 por ciento de los participantes en el estudio declaró que menos del 60 por ciento de los pacientes con CI recibía tratamiento con cilostazol.
Comparación por áreas geográficas
Si bien el estudio MAPAD recoge las diferencias de abordaje de la enfermedad arterial periférica entre niveles asistenciales, no establece comparaciones entre comunidades autónomas debido a que el tamaño muestral en algunas de ellas no era suficientemente grande para que los resultados fueran significativos, por lo que los resultados del estudio se centran en una comparativa por áreas geográficas (Norte, centro y sur) del territorio español.
Uno de los aspectos que se ha podido valorar diferenciando por áreas geográficas ha sido sin duda el diagnóstico. Partiendo del conocimiento de las principales herramientas diagnósticas, resulta interesante ver cuáles se utilizan en cada territorio para reflexionar cuáles pueden ser los motivos para que existan diferencias entre las mismas.
Así, las conclusiones del Estudio MAPAD ponen de manifiesto que en el centro de España es menos frecuente el uso del angio-TAC, el Doppler arterial, el eco Doppler, la palpación pulsos y la resonancia magnética. En contrapartida, en el norte es más habitual el angio-TAC, el eco-Doppler, la palpación pulsos, la resonancia magnética y el tobillo-brazo Doppler. Por último, en el sur la tendencia es el uso mayoritariamente del Doppler arterial.
Otro dato a destacar es que en el norte las tablas Score son menos utilizadas en que el resto de España. Por otro lado, el 90 por ciento de investigadores del norte señalaron que tenían recursos mejorados o completos, frente al 68 por ciento del centro, y al 76 de los profesionales que ejercen en el sur.
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