Tribunas

Hace años que la Comisión Médica de la UIAA (Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo), en la que en aquel momento era representante español y vicepresidente el profesor José Ramón Morandeira, estableció para la Medicina de Montaña las áreas o campos de estudios propios que se señalan en el programa adjunto. (Tabla 1 y continuación)

Es evidente que en España, donde hasta hace muy pocos años la Medicina de Montaña, abordada profesional y seriamente, era prácticamente inexistente, existía la necesidad acuciante de solucionar la asistencia a los cada vez más numerosos accidentados en la montaña. Especialmente en una comunidad autónoma como la Aragonesa con una decidida apuesta de explotación de las actividades lúdico deportivas en la montaña, como medio de crear riqueza y fijar población en áreas de su territorio, que de otro modo se veían obligadas al abandono, la despoblación y la pobreza. La Guardia Civil, cuerpo de seguridad del Estado, público, profesional, y policial, se hizo oficialmente cargo del rescate en montaña en España a partir de 1967. Y, en Aragón, los grupos de rescate en montaña de la Guardia Civil se medicalizaron en 1999 con médicos y enfermeros específicamente formados en Medicina de Montaña.

Pero considerar una vez solucionado, de forma más o menos satisfactoria, el problema de la asistencia urgente sobre el terreno a los accidentados, que está resuelto todo lo relacionado con la Medicina de Montaña, sería tan absurdo como creer que porque"existan unos buenos servicios extrahospitalarios  de medicina de urgencia, transporte y evacuación sanitaria, está resuelto todo lo relativo a la atención sanitaria a la población.

No hemos hecho más que empezar. Y ahora, resuelto lo más llamativo y acuciante del problema, nos queda la parte más amplia, complicada y laboriosa: la relativa a la prevención, habida cuenta que un euro invertido en ella, supone un ahorro de 10" en asistencia, en una comunidad autónoma como la nuestra, en la que datos fiables, indican que el costo de los accidentes de montaña supera los 45 millones de euros anuales. la Medicina laboral de las nuevas profesiones de la montaña (pisters, guías, guardas de refugio, rescatadores, forestales, etc.). la Medicina específica de nuestros deportistas de competición. la de los usuarios de la montaña en general, en sus variadísimas opciones lúdicas y profesionales. la de los expedicionarios a las grandes montañas himaláyicas y un largo etcétera.

Todo ello, hace necesario, que debamos insistir sin desmayo en el completo desarrollo de la Medicina de Montaña en todas sus facetas, manteniendo el bien ganado prestigio de Aragón en este campo por la excelencia de sus estructuras asistenciales, docentes e investigadoras al respecto, en muchos casos considerados como pioneros y de referencia. Algo para lo que, al igual que ha ocurrido con la asistencia a las urgencias en montaña, es absolutamente necesario proceder a una adecuada profesionalización, que sin duda redundará en beneficios de todo tipo para los implicados. En otras CC.AA. y provincias (Granada, Picos de Europa, Cantabria, Cataluña, Madrid, etc.) debería asimismo medicalizarse el rescate en montaña en razón de:

1º. El turismo de montaña,"como hemos apuntado, genera un volumen de negocio anualmente que bien merece que las administraciones dediquen recursos a atender estos efectos colaterales no deseados: los accidentes de montaña. Máxime cuando son esas mismas administraciones las que, como hemos dicho, estimulan la explotación del turismo de montaña, no siendo de recibo que se desentiendan de esos "efectos colaterales no deseados" que se presentan en forma de accidentes de montaña.

2º. En el medio natural y la montaña las urgencias se convierten en emergencias que, además, necesitan de medios y procedimientos especiales para su resolución y asistencia: rescatadores que sean policía judicial para levantar un atestado y sanitarios que puedan atender sobre el terreno (difícil, aislado y hostil) a los afectados. Y todo ello, como servicio público a los ciudadanos.

3º. La asistencia medicalizada sobre el terreno a este tipo de accidentados es capaz de salvar hasta un 60 por ciento de vidas, evitando también un mayor número de complicaciones y secuelas.

4º. Un euro invertido en prevención supone el ahorro de más de diez euros invertidos en medidas paliativas.

5º. En una gran mayoría de los casos, los medios necesarios para abordar adecuadamente estos hechos ya existen siendo únicamente necesaria una adecua coordinación de los mismos (grupos de rescate, servicios de emergencias, helicópteros, etc.) para lograr el principio deseado del "máximo aprovechamiento, eficacia, efectividad y eficiencia de los recursos puestos a disposición de los usuarios por las diferentes administraciones públicas".

Más aún cuando el servicio sanitario español es público y universal y la asunción de competencias sanitarias por las comunidades debe garantizar:

" Equidad: acceso a las prestaciones y derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y libre circulación de los ciudadanos.

" Calidad: de evaluación del beneficio de las actuaciones clínicas incorporando aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud implicando al sistema sanitario.

" Participación ciudadana: tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como usuarios del sistema sanitario.

La atención urgente "in situ" está contemplada dentro de la cartera de Servicios Básicos Comunes  a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud (Sistema Nacional de Salud-España 2010. Ministerio de Sanidad y Política Social. Pág. 23), ergo, cúmplase. Y si además tenemos en cuenta que "La analgesia en el lugar del accidente es un derecho humano" (Urs Wiget -  presidente de la Subcomisión Médica de la Comisión Internacional de Socorro Alpino CISA-IKAR hasta 2002), las administraciones públicas de muchas comunidades autónomas con montañas tienen una asignatura pendiente.

Otra cuestión es que no pueda subirse todo el mundo al "todo gratis". Nuestra propuesta es que los usuarios de la montaña estén federados (todo el año o los días que se desplazan de vacaciones a la montaña), así como el que se cobre una "tasa" a los rescatados de entre 500-1.000 euros, que también debe asumir el seguro del federado. Son las compañías de seguros las que establecen los convenios correspondientes con los centros médicos asistenciales, especializados en la atención de las patologías por deportes de montaña, para que el coste no recaiga por completo sobre el Sistema Nacional de Salud. Esta tasa no sería "un impuesto" que cobrara la administración como si fuera una multa o si se pretendiera cobrar el rescate que, en Aragón, lo hace la Guardia Civil y es un servicio al ciudadano que no se cobra. Sería una forma de concienciar al ciudadano sobre la necesidad de estar asegurado (aunque sea sólo por un día, como en las estaciones de esquí) y de contribuir a la mejora del servicio que está recibiendo la sociedad. Esa tasa debería llegar íntegra a las federaciones de montaña "para hacer campañas de prevención y formación, así como renovar el equipamiento de los grupos de rescate de su Comunidad Autónoma-, para evitar un fin puramente recaudatorio.

En España, todos los interesados en el rescate y la Medicina de Montaña se constituyeron en 1987 en la Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM), que realiza un congreso bianual sobre estas cuestiones. En el amplio sentido expuesto del Cuerpo de Doctrina de la Medicina de Montaña formamos a los médicos y enfermeros del Máster en Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia (Máster MMEP), Estudio Propio 366 de la Universidad de Zaragoza, de 90 créditos ECTS. Del que podemos resaltar los siguientes aspectos:

" El programa es muy variado, digamos que metadisciplinar. El que piense que sólo se abordan cuestiones médicas, está equivocado. El Máster, desde el primer año, está basado en tres pilares fundamentales: saber hacer una Medicina de urgencia en medio difícil, aislado y hostil, saber llegar hasta el accidentado, y saber colaborar con los equipos de rescate. Además, siendo que el "objeto" de las profesiones sanitarias es el hombre, prestamos especial atención a otros aspectos del conocimiento como son la historia, la filosofía, o el arte. Como decía el Dr. Letamendi: "El médico que sólo sabe Medicina, tened por cierto que ni Medicina sabe".

" El contenido se desarrolla a lo largo de tres años. Esto significa "tiempo" de la vida personal y profesional. Se precisan anualmente cuatro semanas para asistir a la fase presencial de la formación, además de días sueltos para hacer algunas de las prácticas programadas (guardias en helicópteros del 112, asistencia médica en competiciones, medicalización de las enfermerías de los refugios, etc.) y el tiempo necesario para la realización de los trabajos propuestos y el estudio durante la fase on-line.

" Para facilitar que los alumnos alcancen los objetivos cada año se obtiene una titulación (Diploma, Postgrado y Máster). De esta forma, cada uno puede establecer su propio ritmo de aprendizaje, sin necesidad de tener que hacer toda la formación en tres años consecutivos.

" El personal docente: guías de montaña, profesores universitarios, especialistas de rescate en montaña, médicos y enfermeros, han sido cuidadosamente seleccionados en base a su formación, experiencia y trayectoria. Están siempre dispuestos a ayudar y colaborar con los alumnos.

" Durante el primer año se abordan cuestiones como el Soporte Vital Básico y Avanzado, la salud de los deportistas y los profesionales de la montaña, la gestión del riesgo, los aspectos psicológicos, la Traumatología de los deportes de montaña, la progresión básica en el medio natural y el helitransporte sanitario. Todo ello orientado a que cualquiera de los médicos y enfermeros matriculados pueda superar satisfactoriamente el Diploma de Medicina de Urgencia en el Medio Natural. En este primer año, desde el punto de vista deportivo, es suficiente tener una buena forma física.

Aunque muchos de los que se matriculan piensan que sólo harán el primer año, la realidad es que algo tiene el Máster que "engancha". Nuestro consejo es el de iniciar la formación en escalada y esquí desde el primer año. El segundo año se dedica a la formación en los aspectos médicos de las expediciones y las misiones humanitarias, para lo que ponemos a los alumnos en situación de "extrema periferia" y en condiciones climatológicas adversas. Los docentes van a estar siempre al lado de los alumnos, a medida que aumenta la dificultad de la formación, se reduce la ratio profesor/alumnos, por lo que no tiene que intimidar ni la extrema periferia ni los contenidos físico-técnicos a desarrollar durante la formación específica de montaña en el Módulo IV: escalada, esquí, barrancos, cuevas, alpinismo... se aprende todo lo necesario para hacer vías de dos largos en roca, escaladas sencillas en hielo, esquí en pista y fuera de pista, progresión por cuerdas fijas, rápeles guiados o asegurados, progresión en glaciares, cavidades y barrancos. Los que hayan superado los dos años de formación habrán conseguido el Postgrado en Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia.

El tercer año se aprenden técnicas de rescate en montaña, pero los alumnos ya son  capaces de combinar los conocimientos médicos y de montaña, lo que exige habilidad para pensar de forma paralela y "creativa", ya que a veces existen situaciones en las que aparecen muchas más variables que en cualquier hospital o en escenario de emergencias. Los que superan todos los módulos, obtienen el Máster.

" Para todo ello, lo más importante es salir a la montaña, sin importar el clima o la estación del año. Diseñar recorridos, tomar decisiones y asumir responsabilidades, será la mejor forma de practicar lo aprendido. si no tienes experiencia, mejor con un guía de montaña o en el ámbito federativo. Además de estudiar y desarrollar las destrezas y conocimientos necesarios, a partir de los textos disponibles en el Anillo Digital Docente y la bibliografía propuesta para cada uno de los Módulos.

" Fundamental e imprescindible a lo largo de todo el periodo formativo: trabajar los puntos débiles. Esto implica que el alumno debe hacer montaña en su tiempo libre, practicar aquello que domina menos. El que es aficionado a la escalada en roca, debe intentar cosas nuevas, como largas jornadas en la montaña que requieran la aplicación de los conocimientos de orientación, vías alpinas en alta montaña, recorridos de esquí de montaña. Si por el contrario se es aficionado a las vías alpinas será conveniente frecuentar algún rocódromo y dedicar horas a escalar. El que sea anestesista o intensivista en un hospital necesitará irse de expedición. Quien trabaje en Atención Primaria tendrá que adquirir experiencia en Medicina extrahospitalaria.

El Máster MMEP es el Estudio de Postgrado con más alumnos de la Universidad de Zaragoza y el que más alumnos tiene de fuera de Aragón y España. Se puede llevar a cabo gracias a un Convenio de Colaboración Institucional firmado entre el Gobierno de Aragón, el Ministerio del Interior (por la Guardia Civil de Montaña), la Universidad de Zaragoza, la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada y la Federación Aragonesa de Montañismo (BOA núm. 12, de 31 de enero de 2003), al que se sumará en breve el Ministerio de Defensa (por la Escuela Militar de Montaña y Operaciones Especiales). Todas estas instituciones colaboran con medios materiales y humanos, de forma que puede ofertarse un precio de matrícula asequible (algo menos de 90 euros por crédito). ya que el 75 por ciento del costo real de estudio es asumido por las instituciones. Estos médicos y enfermeros, cuando terminan el Máster, están preparados para rescatar y asistir accidentados y enfermos en medio extrahospitalario, en montaña, en torres petrolíferas, atuneros y otros buques, en campos base de expediciones en montaña, competiciones en extrema periferia (Everest Trail Race, Annapurna 100, Yukon Arctic Ultra, Atlas Ultra, Rally Raids, etc.), expediciones al ártico o la Antártida, en campos de refugiados o de afectados por catástrofes, etc.

La Medicina de Montaña tiene que ocuparse de otros aspectos, además de la asistencia médica (de montañeses y montañeros) Primaria, Especializada, urgente sobre el terreno, de competición y en expediciones, la base fundamental es la formación, tanto de los usuarios (montañeros, alpinistas, esquiadores, parapentistas, barranquistas, ciclistas de montaña, espeleólogos, etc.) como los profesionales (guías, instructores, guardas de refugio, rescatadores, forestales, pisters, etc.) y la prevención, fundamental para evitar los accidentes. Un aspecto al que, hasta ahora, se le ha dedicado muy poca atención es a la investigación, necesaria para avanzar en la mejora de la prevención y el tratamiento. En 2008, el Gobierno de Aragón, en su convocatoria pública, reconoció al Grupo Salud y Seguridad en la Montaña (SSM). Grupo de Investigadores de carácter multidisciplinar, pionero en España, con capacidad para abarcar, desde el ámbito de la Investigación Científica, la Aplicación Práctica y la Formación, los aspectos físicos, psíquicos, deportivos, asistenciales, de prevención y formación, seguridad y riesgo, y alto rendimiento de los usuarios de la montaña. (Fig 1).

Así pues, la Medicina de Montaña va mucho más allá de los aspectos fisiológicos o fisiopatológicos de la altitud, los accidentes de montaña o el entorno estrictamente de medio natural. La Medicina de Montaña no es una especialidad, es el arte de hacer Medicina en situaciones de "extrema periferia". ese arte comporta FORMACIÓN, PREVENCIÓN, ASISTENCIA, INVESTIGACIÓN y DIFUSIÓN, a lo que hemos llegado en Aragón con el esfuerzo de muchos.

La Unidad de Medicina de Montaña del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza realiza reconocimientos médicos específicos a los alpinistas que acceden a cumbres superiores a los 6.000 metros, asume el seguimiento médico del Equipo Femenino de Alpinismo (ENFA) de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada (FEDME), medicaliza expediciones a grandes montaña y es referente a nivel internacional para el tratamiento de las congelaciones. Muchos son los servicios y especialistas implicados en la investigación en Medicina de Montaña y en la asistencia a los usuarios de la montaña. El Hospital Clínico de Zaragoza es centro de referencia en España, Europa y Sudamérica para el tratamiento de los congelados desde los años 70. A partir de finales de los años 90 inició los reconocimientos médicos de alpinistas que realizaban expediciones a grandes montañas. Con el ánimo y el objetivo de prevenir la salud de los montañeros en las situaciones extremas que suponen la altitud, el frío, el ejercicio intenso, el aislamiento de las grandes montañas y los muchos días de asedio a la montaña, los especialistas del Hospital Clínico llevan a cabo un reconocimiento médico previo que en estos últimos años incluye:

" Historia clínica y exploración general

" Analítica completa de sangre y orina

" Rx de tórax

" RMN cerebral

" Ecocardiograma

" Ergometría de esfuerzo

" Tests psicológicos de habilidades del pensamiento

" Fondo de ojo y OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)

Cada una de estas pruebas médicas (y psicológicas) tiene una finalidad específica dentro del contexto que implica la Patología de la Montaña y la Altitud. Conocer antes de salir el estado de salud general de los alpinistas para detectar aquellas patologías que contraindican de forma relativa o absoluta la estancia en altitud, y adoptar las medidas que sean oportunas para mejorar dicho estado o corregir las deficiencias que puedan detectarse, es el objetivo general de todas estas pruebas médicas: en la esfera cardiovascular, pulmonar, cerebral, metabólica, ortopédica y psicológica.

En las pruebas post-expedición detectamos el desgaste que ha sufrido el organismo de los alpinistas y las "secuelas" que puede haber dejado la montaña, lo que permite planificar las medidas médicas y de salud a adoptar para acelerar su recuperación y vuelta a la normalidad.

Una cuestión importante, y muchas veces descuidada por los profesionales de la Medicina, es hacer llegar a la población los conocimientos y avances que pueden ser útiles para que el usuario mejore su salud y sea elemento activo en la prevención de lesiones y patologías. En este sentido, nos preocupamos muy mucho de impartir cursos y conferencias sobre la Medicina de Montaña a lo largo y ancho de la geografía. Como innovación, llevamos un año trabajando en el rodaje de "Un hospital entre el cielo y la tierra". Una película que habla de la Medicina de Montaña, una historia en la que Aragón fue pionera en el siglo XI y es vanguardia ahora mismo, en el siglo XXI.  Nace con una vocación universal, es decir, de Aragón al Mundo. La expedición de la pasada primavera al Lhotse articula esta historia. Las historias que ocurrieron en esta expedición, son historias que se suman a nuestra Historia de la Medicina de Montaña. "Un hospital entre el cielo y la tierra" es la historia de un gran viaje que comenzó hace mil años y que se desarrolla ahora mismo en pleno siglo XXI. es también, la historia de una pasión compartida por los protagonistas de la película, pero también por una cantidad innumerable de hombres y mujeres, la pasión por la montaña. Participan los grupos de rescate en montaña de la Guardia Civil, los montañeses, los alumnos del Máster y sus profesores.  Una historia de solidaridad y de vocación, de una visión pura y limpia sobre los principios de la medicina, ahora en standby por falta de patrocinadores. En la web de la película se puede seguir el antes, durante y después:  http://unhospitalentreelcieloylatierra.com

Uno de los objetivos de "Un hospital entre el cielo y la tierra" es reverdecer los conocimientos de Historia de los que tan escasos están nuestros jóvenes, hijos de la ESO, y que en el caso que nos ocupa de la asistencia a los accidentados en montaña, cuenta entre nosotros con unos antecedentes de milenios, desde aquellos hospitales de montaña que Ramiro I mandó construir para atender a los súbditos que transitaban su reino. porque lo que hacemos ahora no se diferencia mucho de lo que hicieron durante miles de años otros, aunque ahora las actuaciones sean más eficientes porque contamos con medios técnicos que ellos no imaginaron ni en sueños. Además, con "Un hospital entre el cielo y la tierra" pretendemos resaltar algo que siempre ha existido en la montaña, aunque siempre hayan existido quienes han pretendido cargárselo: la SOLIDARIDAD. Esa solidaridad que nos lleva a compartir nuestra experiencia y medios con quienes trabajan en estos asuntos en el Himalaya del Nepal, uno de los países más pobre de Asia, donde las condiciones existentes son parecidas a las que había hace 200 ó 300 años en nuestros Pirineos. Y no nos olvidemos de que los principales beneficiados de nuestras actuaciones deben de ser los montañeses, que son el principal activo a defender en la montaña, por delante de cualquier otro, deportivo, moral o ecológico. Finalmente, creemos que, con la extensión de nuestras actividades a un hospital en las montañas del Himalaya, no solo  cumplimos con una tradición de solidaridad, además favorecemos el hecho de que los alumnos que cursan el Máster de Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia de la Universidad de Zaragoza, conozcan y ejerciten sus capacidades en ese medio real de "extrema periferia sanitaria" a la que se refiere este Estudio Universitario, dedicado a la formación específica de médicos y enfermeros. Además de incluir las historias humanas con las que nos hemos encontrado en esta expedición, la película cuenta con la participación de personajes interesantes, como Carlos Soria, Edurne Pasabán, Miguel Ángel Pérez, Juanjo Garra, Juanito Oiarzabal, Lolo González, Sonam Sherpa "el dueño de Thamserku (la principal empresa de trekkings en Nepal)-, Tashi  Tenzing "el nieto de Tenzing Norgay (el Sherpa que acompañó a Hillary hasta la cima del Everest)-, Sonam Dendu Sherpa, un alpinista que ha estado más de mil veces por encima de 7.000 metros, entre otros. Javier Calvo es el Director y Realizador. Sergio de Uña, el Director de Fotografía. Javier Estella, el Director de Producción.

Hace años que la Comisión Médica de la UIAA (Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo), en la que en aquel momento era representante español y vicepresidente el profesor José Ramón Morandeira, estableció para la Medicina de Montaña las áreas o campos de estudios propios que se señalan en el programa adjunto. (Tabla 1 y continuación)

Es evidente que en España, donde hasta hace muy pocos años la Medicina de Montaña, abordada profesional y seriamente, era prácticamente inexistente, existía la necesidad acuciante de solucionar la asistencia a los cada vez más numerosos accidentados en la montaña. Especialmente en una comunidad autónoma como la Aragonesa con una decidida apuesta de explotación de las actividades lúdico deportivas en la montaña, como medio de crear riqueza y fijar población en áreas de su territorio, que de otro modo se veían obligadas al abandono, la despoblación y la pobreza. La Guardia Civil, cuerpo de seguridad del Estado, público, profesional, y policial, se hizo oficialmente cargo del rescate en montaña en España a partir de 1967. Y, en Aragón, los grupos de rescate en montaña de la Guardia Civil se medicalizaron en 1999 con médicos y enfermeros específicamente formados en Medicina de Montaña.

Pero considerar una vez solucionado, de forma más o menos satisfactoria, el problema de la asistencia urgente sobre el terreno a los accidentados, que está resuelto todo lo relacionado con la Medicina de Montaña, sería tan absurdo como creer que porque"existan unos buenos servicios extrahospitalarios  de medicina de urgencia, transporte y evacuación sanitaria, está resuelto todo lo relativo a la atención sanitaria a la población.

No hemos hecho más que empezar. Y ahora, resuelto lo más llamativo y acuciante del problema, nos queda la parte más amplia, complicada y laboriosa: la relativa a la prevención, habida cuenta que un euro invertido en ella, supone un ahorro de 10" en asistencia, en una comunidad autónoma como la nuestra, en la que datos fiables, indican que el costo de los accidentes de montaña supera los 45 millones de euros anuales. la Medicina laboral de las nuevas profesiones de la montaña (pisters, guías, guardas de refugio, rescatadores, forestales, etc.). la Medicina específica de nuestros deportistas de competición. la de los usuarios de la montaña en general, en sus variadísimas opciones lúdicas y profesionales. la de los expedicionarios a las grandes montañas himaláyicas y un largo etcétera.

Todo ello, hace necesario, que debamos insistir sin desmayo en el completo desarrollo de la Medicina de Montaña en todas sus facetas, manteniendo el bien ganado prestigio de Aragón en este campo por la excelencia de sus estructuras asistenciales, docentes e investigadoras al respecto, en muchos casos considerados como pioneros y de referencia. Algo para lo que, al igual que ha ocurrido con la asistencia a las urgencias en montaña, es absolutamente necesario proceder a una adecuada profesionalización, que sin duda redundará en beneficios de todo tipo para los implicados. En otras CC.AA. y provincias (Granada, Picos de Europa, Cantabria, Cataluña, Madrid, etc.) debería asimismo medicalizarse el rescate en montaña en razón de:

1º. El turismo de montaña,"como hemos apuntado, genera un volumen de negocio anualmente que bien merece que las administraciones dediquen recursos a atender estos efectos colaterales no deseados: los accidentes de montaña. Máxime cuando son esas mismas administraciones las que, como hemos dicho, estimulan la explotación del turismo de montaña, no siendo de recibo que se desentiendan de esos "efectos colaterales no deseados" que se presentan en forma de accidentes de montaña.

2º. En el medio natural y la montaña las urgencias se convierten en emergencias que, además, necesitan de medios y procedimientos especiales para su resolución y asistencia: rescatadores que sean policía judicial para levantar un atestado y sanitarios que puedan atender sobre el terreno (difícil, aislado y hostil) a los afectados. Y todo ello, como servicio público a los ciudadanos.

3º. La asistencia medicalizada sobre el terreno a este tipo de accidentados es capaz de salvar hasta un 60 por ciento de vidas, evitando también un mayor número de complicaciones y secuelas.

4º. Un euro invertido en prevención supone el ahorro de más de diez euros invertidos en medidas paliativas.

5º. En una gran mayoría de los casos, los medios necesarios para abordar adecuadamente estos hechos ya existen siendo únicamente necesaria una adecua coordinación de los mismos (grupos de rescate, servicios de emergencias, helicópteros, etc.) para lograr el principio deseado del "máximo aprovechamiento, eficacia, efectividad y eficiencia de los recursos puestos a disposición de los usuarios por las diferentes administraciones públicas".

Más aún cuando el servicio sanitario español es público y universal y la asunción de competencias sanitarias por las comunidades debe garantizar:

" Equidad: acceso a las prestaciones y derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y libre circulación de los ciudadanos.

" Calidad: de evaluación del beneficio de las actuaciones clínicas incorporando aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud implicando al sistema sanitario.

" Participación ciudadana: tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como usuarios del sistema sanitario.

La atención urgente "in situ" está contemplada dentro de la cartera de Servicios Básicos Comunes  a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud (Sistema Nacional de Salud-España 2010. Ministerio de Sanidad y Política Social. Pág. 23), ergo, cúmplase. Y si además tenemos en cuenta que "La analgesia en el lugar del accidente es un derecho humano" (Urs Wiget -  presidente de la Subcomisión Médica de la Comisión Internacional de Socorro Alpino CISA-IKAR hasta 2002), las administraciones públicas de muchas comunidades autónomas con montañas tienen una asignatura pendiente.

Otra cuestión es que no pueda subirse todo el mundo al "todo gratis". Nuestra propuesta es que los usuarios de la montaña estén federados (todo el año o los días que se desplazan de vacaciones a la montaña), así como el que se cobre una "tasa" a los rescatados de entre 500-1.000 euros, que también debe asumir el seguro del federado. Son las compañías de seguros las que establecen los convenios correspondientes con los centros médicos asistenciales, especializados en la atención de las patologías por deportes de montaña, para que el coste no recaiga por completo sobre el Sistema Nacional de Salud. Esta tasa no sería "un impuesto" que cobrara la administración como si fuera una multa o si se pretendiera cobrar el rescate que, en Aragón, lo hace la Guardia Civil y es un servicio al ciudadano que no se cobra. Sería una forma de concienciar al ciudadano sobre la necesidad de estar asegurado (aunque sea sólo por un día, como en las estaciones de esquí) y de contribuir a la mejora del servicio que está recibiendo la sociedad. Esa tasa debería llegar íntegra a las federaciones de montaña "para hacer campañas de prevención y formación, así como renovar el equipamiento de los grupos de rescate de su Comunidad Autónoma-, para evitar un fin puramente recaudatorio.

En España, todos los interesados en el rescate y la Medicina de Montaña se constituyeron en 1987 en la Sociedad Española de Medicina y Auxilio en Montaña (SEMAM), que realiza un congreso bianual sobre estas cuestiones. En el amplio sentido expuesto del Cuerpo de Doctrina de la Medicina de Montaña formamos a los médicos y enfermeros del Máster en Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia (Máster MMEP), Estudio Propio 366 de la Universidad de Zaragoza, de 90 créditos ECTS. Del que podemos resaltar los siguientes aspectos:

" El programa es muy variado, digamos que metadisciplinar. El que piense que sólo se abordan cuestiones médicas, está equivocado. El Máster, desde el primer año, está basado en tres pilares fundamentales: saber hacer una Medicina de urgencia en medio difícil, aislado y hostil, saber llegar hasta el accidentado, y saber colaborar con los equipos de rescate. Además, siendo que el "objeto" de las profesiones sanitarias es el hombre, prestamos especial atención a otros aspectos del conocimiento como son la historia, la filosofía, o el arte. Como decía el Dr. Letamendi: "El médico que sólo sabe Medicina, tened por cierto que ni Medicina sabe".

" El contenido se desarrolla a lo largo de tres años. Esto significa "tiempo" de la vida personal y profesional. Se precisan anualmente cuatro semanas para asistir a la fase presencial de la formación, además de días sueltos para hacer algunas de las prácticas programadas (guardias en helicópteros del 112, asistencia médica en competiciones, medicalización de las enfermerías de los refugios, etc.) y el tiempo necesario para la realización de los trabajos propuestos y el estudio durante la fase on-line.

" Para facilitar que los alumnos alcancen los objetivos cada año se obtiene una titulación (Diploma, Postgrado y Máster). De esta forma, cada uno puede establecer su propio ritmo de aprendizaje, sin necesidad de tener que hacer toda la formación en tres años consecutivos.

" El personal docente: guías de montaña, profesores universitarios, especialistas de rescate en montaña, médicos y enfermeros, han sido cuidadosamente seleccionados en base a su formación, experiencia y trayectoria. Están siempre dispuestos a ayudar y colaborar con los alumnos.

" Durante el primer año se abordan cuestiones como el Soporte Vital Básico y Avanzado, la salud de los deportistas y los profesionales de la montaña, la gestión del riesgo, los aspectos psicológicos, la Traumatología de los deportes de montaña, la progresión básica en el medio natural y el helitransporte sanitario. Todo ello orientado a que cualquiera de los médicos y enfermeros matriculados pueda superar satisfactoriamente el Diploma de Medicina de Urgencia en el Medio Natural. En este primer año, desde el punto de vista deportivo, es suficiente tener una buena forma física.

Aunque muchos de los que se matriculan piensan que sólo harán el primer año, la realidad es que algo tiene el Máster que "engancha". Nuestro consejo es el de iniciar la formación en escalada y esquí desde el primer año. El segundo año se dedica a la formación en los aspectos médicos de las expediciones y las misiones humanitarias, para lo que ponemos a los alumnos en situación de "extrema periferia" y en condiciones climatológicas adversas. Los docentes van a estar siempre al lado de los alumnos, a medida que aumenta la dificultad de la formación, se reduce la ratio profesor/alumnos, por lo que no tiene que intimidar ni la extrema periferia ni los contenidos físico-técnicos a desarrollar durante la formación específica de montaña en el Módulo IV: escalada, esquí, barrancos, cuevas, alpinismo... se aprende todo lo necesario para hacer vías de dos largos en roca, escaladas sencillas en hielo, esquí en pista y fuera de pista, progresión por cuerdas fijas, rápeles guiados o asegurados, progresión en glaciares, cavidades y barrancos. Los que hayan superado los dos años de formación habrán conseguido el Postgrado en Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia.

El tercer año se aprenden técnicas de rescate en montaña, pero los alumnos ya son  capaces de combinar los conocimientos médicos y de montaña, lo que exige habilidad para pensar de forma paralela y "creativa", ya que a veces existen situaciones en las que aparecen muchas más variables que en cualquier hospital o en escenario de emergencias. Los que superan todos los módulos, obtienen el Máster.

" Para todo ello, lo más importante es salir a la montaña, sin importar el clima o la estación del año. Diseñar recorridos, tomar decisiones y asumir responsabilidades, será la mejor forma de practicar lo aprendido. si no tienes experiencia, mejor con un guía de montaña o en el ámbito federativo. Además de estudiar y desarrollar las destrezas y conocimientos necesarios, a partir de los textos disponibles en el Anillo Digital Docente y la bibliografía propuesta para cada uno de los Módulos.

" Fundamental e imprescindible a lo largo de todo el periodo formativo: trabajar los puntos débiles. Esto implica que el alumno debe hacer montaña en su tiempo libre, practicar aquello que domina menos. El que es aficionado a la escalada en roca, debe intentar cosas nuevas, como largas jornadas en la montaña que requieran la aplicación de los conocimientos de orientación, vías alpinas en alta montaña, recorridos de esquí de montaña. Si por el contrario se es aficionado a las vías alpinas será conveniente frecuentar algún rocódromo y dedicar horas a escalar. El que sea anestesista o intensivista en un hospital necesitará irse de expedición. Quien trabaje en Atención Primaria tendrá que adquirir experiencia en Medicina extrahospitalaria.

El Máster MMEP es el Estudio de Postgrado con más alumnos de la Universidad de Zaragoza y el que más alumnos tiene de fuera de Aragón y España. Se puede llevar a cabo gracias a un Convenio de Colaboración Institucional firmado entre el Gobierno de Aragón, el Ministerio del Interior (por la Guardia Civil de Montaña), la Universidad de Zaragoza, la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada y la Federación Aragonesa de Montañismo (BOA núm. 12, de 31 de enero de 2003), al que se sumará en breve el Ministerio de Defensa (por la Escuela Militar de Montaña y Operaciones Especiales). Todas estas instituciones colaboran con medios materiales y humanos, de forma que puede ofertarse un precio de matrícula asequible (algo menos de 90 euros por crédito). ya que el 75 por ciento del costo real de estudio es asumido por las instituciones. Estos médicos y enfermeros, cuando terminan el Máster, están preparados para rescatar y asistir accidentados y enfermos en medio extrahospitalario, en montaña, en torres petrolíferas, atuneros y otros buques, en campos base de expediciones en montaña, competiciones en extrema periferia (Everest Trail Race, Annapurna 100, Yukon Arctic Ultra, Atlas Ultra, Rally Raids, etc.), expediciones al ártico o la Antártida, en campos de refugiados o de afectados por catástrofes, etc.

La Medicina de Montaña tiene que ocuparse de otros aspectos, además de la asistencia médica (de montañeses y montañeros) Primaria, Especializada, urgente sobre el terreno, de competición y en expediciones, la base fundamental es la formación, tanto de los usuarios (montañeros, alpinistas, esquiadores, parapentistas, barranquistas, ciclistas de montaña, espeleólogos, etc.) como los profesionales (guías, instructores, guardas de refugio, rescatadores, forestales, pisters, etc.) y la prevención, fundamental para evitar los accidentes. Un aspecto al que, hasta ahora, se le ha dedicado muy poca atención es a la investigación, necesaria para avanzar en la mejora de la prevención y el tratamiento. En 2008, el Gobierno de Aragón, en su convocatoria pública, reconoció al Grupo Salud y Seguridad en la Montaña (SSM). Grupo de Investigadores de carácter multidisciplinar, pionero en España, con capacidad para abarcar, desde el ámbito de la Investigación Científica, la Aplicación Práctica y la Formación, los aspectos físicos, psíquicos, deportivos, asistenciales, de prevención y formación, seguridad y riesgo, y alto rendimiento de los usuarios de la montaña. (Fig 1).

Así pues, la Medicina de Montaña va mucho más allá de los aspectos fisiológicos o fisiopatológicos de la altitud, los accidentes de montaña o el entorno estrictamente de medio natural. La Medicina de Montaña no es una especialidad, es el arte de hacer Medicina en situaciones de "extrema periferia". ese arte comporta FORMACIÓN, PREVENCIÓN, ASISTENCIA, INVESTIGACIÓN y DIFUSIÓN, a lo que hemos llegado en Aragón con el esfuerzo de muchos.

La Unidad de Medicina de Montaña del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza realiza reconocimientos médicos específicos a los alpinistas que acceden a cumbres superiores a los 6.000 metros, asume el seguimiento médico del Equipo Femenino de Alpinismo (ENFA) de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada (FEDME), medicaliza expediciones a grandes montaña y es referente a nivel internacional para el tratamiento de las congelaciones. Muchos son los servicios y especialistas implicados en la investigación en Medicina de Montaña y en la asistencia a los usuarios de la montaña. El Hospital Clínico de Zaragoza es centro de referencia en España, Europa y Sudamérica para el tratamiento de los congelados desde los años 70. A partir de finales de los años 90 inició los reconocimientos médicos de alpinistas que realizaban expediciones a grandes montañas. Con el ánimo y el objetivo de prevenir la salud de los montañeros en las situaciones extremas que suponen la altitud, el frío, el ejercicio intenso, el aislamiento de las grandes montañas y los muchos días de asedio a la montaña, los especialistas del Hospital Clínico llevan a cabo un reconocimiento médico previo que en estos últimos años incluye:

" Historia clínica y exploración general

" Analítica completa de sangre y orina

" Rx de tórax

" RMN cerebral

" Ecocardiograma

" Ergometría de esfuerzo

" Tests psicológicos de habilidades del pensamiento

" Fondo de ojo y OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)

Cada una de estas pruebas médicas (y psicológicas) tiene una finalidad específica dentro del contexto que implica la Patología de la Montaña y la Altitud. Conocer antes de salir el estado de salud general de los alpinistas para detectar aquellas patologías que contraindican de forma relativa o absoluta la estancia en altitud, y adoptar las medidas que sean oportunas para mejorar dicho estado o corregir las deficiencias que puedan detectarse, es el objetivo general de todas estas pruebas médicas: en la esfera cardiovascular, pulmonar, cerebral, metabólica, ortopédica y psicológica.

En las pruebas post-expedición detectamos el desgaste que ha sufrido el organismo de los alpinistas y las "secuelas" que puede haber dejado la montaña, lo que permite planificar las medidas médicas y de salud a adoptar para acelerar su recuperación y vuelta a la normalidad.

Una cuestión importante, y muchas veces descuidada por los profesionales de la Medicina, es hacer llegar a la población los conocimientos y avances que pueden ser útiles para que el usuario mejore su salud y sea elemento activo en la prevención de lesiones y patologías. En este sentido, nos preocupamos muy mucho de impartir cursos y conferencias sobre la Medicina de Montaña a lo largo y ancho de la geografía. Como innovación, llevamos un año trabajando en el rodaje de "Un hospital entre el cielo y la tierra". Una película que habla de la Medicina de Montaña, una historia en la que Aragón fue pionera en el siglo XI y es vanguardia ahora mismo, en el siglo XXI.  Nace con una vocación universal, es decir, de Aragón al Mundo. La expedición de la pasada primavera al Lhotse articula esta historia. Las historias que ocurrieron en esta expedición, son historias que se suman a nuestra Historia de la Medicina de Montaña. "Un hospital entre el cielo y la tierra" es la historia de un gran viaje que comenzó hace mil años y que se desarrolla ahora mismo en pleno siglo XXI. es también, la historia de una pasión compartida por los protagonistas de la película, pero también por una cantidad innumerable de hombres y mujeres, la pasión por la montaña. Participan los grupos de rescate en montaña de la Guardia Civil, los montañeses, los alumnos del Máster y sus profesores.  Una historia de solidaridad y de vocación, de una visión pura y limpia sobre los principios de la medicina, ahora en standby por falta de patrocinadores. En la web de la película se puede seguir el antes, durante y después:  http://unhospitalentreelcieloylatierra.com

Uno de los objetivos de "Un hospital entre el cielo y la tierra" es reverdecer los conocimientos de Historia de los que tan escasos están nuestros jóvenes, hijos de la ESO, y que en el caso que nos ocupa de la asistencia a los accidentados en montaña, cuenta entre nosotros con unos antecedentes de milenios, desde aquellos hospitales de montaña que Ramiro I mandó construir para atender a los súbditos que transitaban su reino. porque lo que hacemos ahora no se diferencia mucho de lo que hicieron durante miles de años otros, aunque ahora las actuaciones sean más eficientes porque contamos con medios técnicos que ellos no imaginaron ni en sueños. Además, con "Un hospital entre el cielo y la tierra" pretendemos resaltar algo que siempre ha existido en la montaña, aunque siempre hayan existido quienes han pretendido cargárselo: la SOLIDARIDAD. Esa solidaridad que nos lleva a compartir nuestra experiencia y medios con quienes trabajan en estos asuntos en el Himalaya del Nepal, uno de los países más pobre de Asia, donde las condiciones existentes son parecidas a las que había hace 200 ó 300 años en nuestros Pirineos. Y no nos olvidemos de que los principales beneficiados de nuestras actuaciones deben de ser los montañeses, que son el principal activo a defender en la montaña, por delante de cualquier otro, deportivo, moral o ecológico. Finalmente, creemos que, con la extensión de nuestras actividades a un hospital en las montañas del Himalaya, no solo  cumplimos con una tradición de solidaridad, además favorecemos el hecho de que los alumnos que cursan el Máster de Medicina de Montaña y de la Extrema Periferia de la Universidad de Zaragoza, conozcan y ejerciten sus capacidades en ese medio real de "extrema periferia sanitaria" a la que se refiere este Estudio Universitario, dedicado a la formación específica de médicos y enfermeros. Además de incluir las historias humanas con las que nos hemos encontrado en esta expedición, la película cuenta con la participación de personajes interesantes, como Carlos Soria, Edurne Pasabán, Miguel Ángel Pérez, Juanjo Garra, Juanito Oiarzabal, Lolo González, Sonam Sherpa "el dueño de Thamserku (la principal empresa de trekkings en Nepal)-, Tashi  Tenzing "el nieto de Tenzing Norgay (el Sherpa que acompañó a Hillary hasta la cima del Everest)-, Sonam Dendu Sherpa, un alpinista que ha estado más de mil veces por encima de 7.000 metros, entre otros. Javier Calvo es el Director y Realizador. Sergio de Uña, el Director de Fotografía. Javier Estella, el Director de Producción.