Los directivos de la salud llevan años alertando de las grietas del sistema sanitario. Un modelo, ya caduco, que demanda una intervención de urgencia para salvarlo de sí mismo. La operación no es fácil pero, cada dos años, la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE) buscan un tratamiento eficaz para este paciente a través de su Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria, que este marzo celebró su vigésima edición en la capital hispalense bajo el lema 'Cómo continuamos progresando'. El lema no era baladí, porque ponía sobre la mesa una evolución en positivo de un sistema sanitario que había encallado y que tiene en sus líderes -sus gestores- el punto de partida.
Sevilla dejó, de primeras, la conciencia de que hay un sector dentro del sistema que sabe que toca renovarse o morir de éxito. Un razonamiento que partió de una declaración previa de intenciones por parte de los organizadores, que esbozaron, un mes antes del congreso, el camino por el que se podría empezar esa evolución. Este documento base, titulado 'Retos prioritarios en gestión sanitaria', constaba de 35 puntos repartidos en cinco bloques. Este ambicioso punto de partida partía de premisas como abandonar el hospitalocentrismo a favor de que el paciente sea el centro del sistema. un modelo basado más en el tratamiento de los pacientes crónicos que en los agudos. una financiación finalista para la Sanidad. la demandada por estas sociedades de la profesionalización de la gestión sanitaria y un trabajo a favor de la investigación y la transferencia del conocimiento.
Con esa hoja de ruta se inició la andadura en un congreso que congregó a más de 2.600 personas y que fue inaugurado por la presidenta de la Junta de Andalucía, Susana Díaz, que, más allá de reivindicar la apuesta andaluza por la Sanidad pública 'en años difíciles', recalcó que para obtener ese salto de calidad y garantizar la sostenibilidad del sistema, Andalucía y el resto de comunidades no sólo necesitan un sistema autonómico solvente, 'sino un SNS más potente' para preservar 'la joya de la corona'. 'No podemos olvidar que la Sanidad pública es el cinturón de seguridad de las personas', expresó en un acto inaugural en el que se empezó a sembrar las buenas intenciones.
Profesionalización vs politización
Tras ello, tocaba entrar en faena. Y una de las patas era comprobar la salud de los directivos. SEDISA marcó el campo de juego con un estudio demoledor, basado en entrevistas a más de 200 directivos, donde se alertaba que un 82 por ciento opinaba que sus puestos son vistos como cargos políticos designados con un proceso de selección arbitrario y no basado en el mérito. Nueve puntos más que en el último estudio que realizó SEDISA en 2012. Tal es su importancia, que en la encuesta se considera este detalle como el principal lastre que dificulta que haya una mayor profesionalización. Y es que, sobre este punto, cuatro de cada cinco encuestados admiten que no existe profesionalización en el entorno directivo sanitario y que habría que diseñar un protocolo y una guía de acreditación en gestión sanitaria.
El estudio realizaba una foto fija nada alentadora. Y otro trabajo, coordinado por Mariano Guerrero, vicepresidente de la Fundación SEDISA, abordaba no sólo los objetivos en materia de profesionalización, sino también los tímidos avances. Por comunidades, se han convocado concursos de libre disposición para cargos de gestión en Asturias, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Murcia y Andalucía, donde también se ha incluido un apartado sobre profesionalización de la función directiva en el anteproyecto de la Ley de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y un registro de directivos. Por otro lado se cita la moción, aprobada por unanimidad, en la Asamblea de Madrid para cambiar el sistema y un compromiso político, recogido en los programas electorales, de avanzar por este camino a la profesionalización. Al hilo de ello, el propio Guerrero anunció en el marco del congreso el interés, por parte de SEDISA, de participar, de forma activa, en la asesoría y acreditación de una parte de los profesionales del sector sanitario.
Pero estudios aparte, los altos cargos tampoco pusieron paños calientes. Prueba de ello está en la preocupación de los consejeros de hasta cuatro CC.AA. en una de las mesas de debate. Lejos de lo que plantean estas sociedades, los responsables sanitarios de Andalucía, Galicia, Canarias y País Vasco pusieron el acento sobre la falta de cantera. No hay relevo generacional por falta de incentivos. 'Somos los mismos que hace 12 años', reconoció el consejero de Salud gallego, Jesús Vázquez, al ser preguntado por la profesionalización del sector por el presidente de SEDISA, Joaquín Estévez, al que le indicó que apenas hay gente joven optando. Y es que, según su homólogo canario, José Manuel Baltar, 'el sistema ha abandonado su obligación de formar a la cantera', algo con lo que coincidió con el consejero vasco, Jon Darpón. Por eso, hay que 'preparar a la gente para el futuro y que le pierdan el miedo a la gestión', según el consejero de Salud de Andalucía, Aquilino Alonso.
Ante este escenario, los directivos anhelan un cambio hacia una mayor formación y una menor politización de los cargos. Y así lo expusieron los gerentes de CC.AA. invitados a la mesa de debate 'Profesionalizando la gestión'. Los responsables autonómicos de Castilla y León, Islas Baleares, Cataluña y Andalucía aportaron sus experiencias en este campo de la profesionalización, y abogaron por 'un pacto político pero también social' para blindar la autonomía de estos puestos. Un pacto que no quedaría restringido al ámbito de cada comunidad, sino que tendría que ser abordado a partir del SNS.
Este pacto sobresale tras ver los agujeros del sistema. Para el gerente del Servicio de Salud de Castilla y León, Rafael López Iglesias, hay un 70 por ciento de cargos designadas por afinidad política, lo que hace que la figura del directivo 'esté estigmatizada'. Una figura 'que no está bien vista' ni goza 'de la confianza de los pacientes, los hospitales, los profesionales y también las mareas', según la gerente del Instituto Catalán de Salud, Candela Calle. Y, para colmo, y según indicó el gerente de Servicio de Salud de Islas Baleares, Juli Fuster, tampoco ayuda 'una formación inexistente' y 'un sistema retributivo que deja mucho que desear'.
Y, ¿cuándo es el momento de cesar a un cargo? En esta mesa tenían claro que en ningún caso deben mandar criterios políticos, sino que la Administración pública debería trabajar como la empresa privada: si la cuenta es positiva se quedan y si no se van.
La calculadora de la sostenibilidad
Pero, ¿cómo se miden los resultados? El congreso puso dos modelos sobre la mesa. Uno de ellos se basaba en medir los resultados en función de políticas que aporten valor. Pero, por otro lado, está la sostenibilidad pura y dura: la difícil tarea de sacar la calculadora y que las cuentas salgan. Sobre esto último, un estudio coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y que recogía datos de 230 centros públicos de las 17 CC.AA. arrojaba una devastadora cuentas de resultados: el 74 por ciento de los hospitales públicos del SNS no eran eficientes en 2012, un porcentaje aún peor que en 2010. De la quema sólo se salvaban comunidades como Cataluña o Madrid, que tenían la mitad de sus centros hospitalarios con equilibrio monetario.
La sostenibilidad del SNS pasa, según los expertos que asistieron a este foro, por la reinversión en políticas que aporten valor. Y mirar con lupa cada dinero gastado, con informes mensuales, semanales y hasta diarios de un hospital. Así se alumbró en la mesa redonda '¿Desinversión y reinversión o regreso al futuro'?, donde la directora gerente del Instituto Guttmann de Badalona, Roser Fernández, indicó de primeras que no es lo mismo 'desinvertir para recortar -como ha pasado en los años más duros de la crisis-, que reasignar recursos'. Sobre este nuevo escenario, auguró que 'nada será como antes', y confió en que haya una mayor reinversión en las políticas sociales y en modelos organizativos al servicio del ciudadano para hacer del sistema más sostenible.
Un rumbo que, según José Ramón Repullo, del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del Instituto de Salud Carlos III, es 'de difícil aplicación' y, para su puesta en marcha, habrá que 'remar a contracorriente'. 'Si los médicos normales siguen a sus líderes -Bics Docs-será difícil llegar a cambios', remarcó, no sin antes aportar una de las claves, medido en euros, de ese miedo a un cambio de metodología: la deuda total sanitaria asciende 3.895 billones de euros, lo que supondría 82.562 euros por habitante.
Pero si la calculadora da para asustar, también da para ahorrar. El presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Miguel Ángel Calleja, emplazó a los directivos de la salud a contar con informes de gastos 'mensuales o incluso diarios' en pos de la eficiencia y la reinversión. En ese sentido, señaló que se pueden ahorrar costes en farmacia para reinvertir en políticas sociales y políticas de valor. Así, se mostró dispuesto a revisar los 'presupuestos históricos en farmacia' para dar mayor cabida a biosimilares e incluso abogó por pactos con las empresas farmacéuticas para la devolución del dinero en función de los resultados. Por ese pacto, el hospital en el que trabaja Calleja (el Virgen Macarena de Sevilla) se ha ahorrado la friolera de 31,3 millones por pacientes que no respondían al tratamiento.
La sostenibilidad estuvo presente en las tres jornadas del congreso. Incluso en la conferencia de clausura, que estuvo protagonizada por Luis Ángel Oteo, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad y el Instituto de Salud Carlos III. Bajo el título 'Sostenibilidad, Complejidad y Buen Gobierno en el Sistema Sanitario, Visión de Futuro', Oteo indicó que la crisis económica ha dejado a España en 'un riesgo de fractura social sin precedentes'. Por eso, sólo con un paciente proactivo se conseguirá la sostenibilidad sanitaria. 'La falta de financiación no nos exime de la responsabilidad de trabajar para que las generaciones futuras reciban un Sistema Nacional de Salud que garantice la equidad', reivindicó.
Humanización del sistema
Por eso, no sólo hay que echar cuentas. También toca aportar un poco de humanidad para pensar más en el paciente que en el profesional sanitario. Sobre este escenario se movió el director médico del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, Julio Mayol, entrevistado por la directora de EL MÉDICO, Leonor Rodríguez. Políticamente incorrecto, culpó al sistema sanitario de falta de humanidad, ya que se diseñó como 'sistema de producción de servicios', bajo la lupa no de atender al paciente sino 'en reducir listas de espera y hacer cuanto más mejor'. Un veneno que se ha contagiado a los profesionales sanitarios, que no trabajan por el bienestar de los pacientes, a los que consideran 'material fungible para hacer arte'. '¿Cómo humanizar un sistema que se paga por hacer números?', se preguntó Mayol, que emplazó a una evaluación de los resultados en salud pero no con los parámetros actuales, más evaluables por Hacienda, aunque eso atañe un peligro que es 'rendir cuentas'.
Mayol no es el único que defiende eso de pensar más en el paciente. Rifat Atun, profesor de la Universidad de Harvard y uno de los mayores expertos mundiales en Servicios Médicos Basados en el Valor (Value-Based Healthcare, VBHC), reivindicó en Sevilla ese nuevo paradigma para una atención integrada del paciente, con más control de los resultados y eficiencia de los costes. Su punto de partida rompe todos los moldes tradicionales. 'La calidad de un sistema de salud se mide por lo que le pasa al paciente no cuando ingresa sino cuando abandona el hospital', manifestó, recordando que para ello hay que reformar los sistemas a través de las tecnologías, los programas de control de enfermedades, la reorientación de la Atención Primaria de Salud y el cambio en los sistemas de financiación. Y recordó, al igual que Mayol, que herramientas de medición de resultados en salud existen, pero 'lo que falta es criterio y metodología para aplicarlas'.
Armaduras contra la cronicidad
Pero todas estas políticas tienen ante sí un gran escollo: un sistema que, de momento, sigue basado en el hospitalocentrismo y en el tratamiento de agudos, pese a que desde hace años ya se ha detectado un cambio de perfil en el paciente, más pluripatológico y con enfermedades crónicas. El congreso sirvió para enarbolar nuevamente la bandera para combatir la cronicidad, no sin antes alertar de que, de momento, el sistema todavía no está todo lo armado para la batalla. Y sirve un pequeño estudio para avalar esta indefensión: el Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona presentó en el congreso una investigación que evaluaba el Programa de Conciliación de la Medicación en pacientes crónicos complejos, mediante el cual se ha podido conocer -en un campo de casi 700 pacientes a lo largo de un año- que se producen entre uno y tres errores de medicación por paciente al ingreso y al recibir el alta de un hospital.
Tras este mínimo ejemplo, tocan los intentos. El País Vasco es de los más avanzados, con un modelo de integración estructural de los hospitales, agregados a los centros de salud, unido a un trabajo con los servicios sociales, donde lo importante es prestar un mejor servicio al paciente. El consejero vasco, Jon Darpón abogó así por escapar del 'hospitalocentrismo', no por gusto sino porque es 'un acuerdo alcanzado en su día por las 17 CC.AA.'. Así, en Galicia, ante la cronicidad, se aboga por dar más galones a la Atención Primaria, algo con lo que también está muy por la labor Andalucía, que reivindica un mayor papel de la función enfermera y del desarrollo de las nuevas tecnologías, la teleasistencia o la atención domiciliaria. 'Hay que unir al paciente sanitario con el paciente sociosanitario. Deben estar integrados porque nos enfrentamos a pacientes que presentan mayor cronicidad y envejecimiento, y por tanto demanda mayor cuidado y atención social, y debemos dar el respuesta', indicó el consejero de Sanidad de Galicia, Jesús Vázquez.
Modelo predictivo en España
El Ministerio de Sanidad tampoco obvia esa alta prevalencia de pacientes crónicos y, para su análisis, tiene en mente una herramienta que va más allá de esa foto fija de la situación de la salud de los ciudadanos en España, que sirva para cambiar de 'un modelo estático a uno más predictivo', que permita detectar futuras situaciones de riesgo de empeoramiento en cada ciudadano. La subdirectora general de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Iguales, Paloma Casado, dibujó en el congreso el trabajo emprendido para disminuir la prevalencia y reducir la mortalidad vinculada a la cronicidad. Así, la estrategia de abordaje parte de hacer una estratificación de la población, una idea que empezó a desarrollarse en 2014 con la aportación de 13 comunidades autónomas, que ha permitido tener una visión perfilada de 38 millones de españoles.
El futuro, según Casado, pasa ahora por integrar datos sociales u otros recursos no sanitarios, a esta foto fija. Con ello, se aspira a 'virar hacia un modelo predictivo'. A su vez, puso en valor otras medidas como las 225 guías de buenas prácticas o la estrategia de involucrar a todos los actores en la atención de determinadas enfermedades, como el EPOC, la diabetes o la hipertensión arterial.
Esa enorme base de datos que estratifica a los pacientes entre los que padecen patologías crónicas y no y, en caso afirmativo, en qué grado, ha servido de base de trabajo para algunas comunidades. En el caso de Madrid, esta cuantificación de la situación ha permitido conocer que hay un 53 por ciento de la población con patologías crónicas, de la que el 42 por ciento es de nivel bajo. A partir de ahí, se inclinan más hacia un nivel de intervención, que está en sus inicios, donde se ha podido comprobar un descenso de los pacientes crónicos graves una vez que han entrado otras variables sociosanitarias. Este nuevo modelo de medición estará a pleno rendimiento en junio, según Nuria Fernández, subdirectora general de Continuidad Asistencial de la Comunidad de Madrid.
Desde el País Vasco, la técnica de Coordinación Sociosanitaria de Osakidetza, Inmaculada Sánchez, apeló al objetivo ambicioso de la historia sociosanitaria, para la que haría falta una alianza entre todos los actores, desde las administraciones y centros de salud hasta centros de teleasistencia y residencias. Sobre esto último, profundizó en el proyecto Osabide que ha permitido extender la historia clínica en residencias para facilitar la comunicación entre profesionales sanitarios y garantizar la seguridad del paciente.
La búsqueda de atajar la cronicidad es una obsesión incluso en el ámbito hospitalario. Fueron muchos las estrategias presentadas en el marco del congreso, pero, entre los muchos ejemplos, se pueden citar tres. Uno es el del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca, que señaló su compromiso de crear a lo largo del año una Unidad de Continuidad Asistencial (UCAPI) que pretende convertirse en un nuevo modelo de asistencia sanitaria para pacientes crónicos y pluripatológicos y evitar sus reingresos en el hospital. En esta unidad se integrará el servicio de Medicina Interna del hospital y profesionales de Atención Primaria, además de contar con una conexión a través de los servicios sociales. Otro es el Hospital Gregorio Marañón, cuya directora, María Codesido, avanzó la puesta en marcha de un centro pionero para la atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas inflamatorias de origen inmune y que será el primero que existirá en España y Europa de estas características. Y, en tercer lugar, una experiencia desarrollada por el Consorci Sanitari de Terrasa, que ha creado una unidad funcional de atención sanitaria a pacientes crónicos que ha logrado reducir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias y aumentar las visitas programadas
Y al final, ¿cómo progresamos?
Con tantos frentes a la vista e iniciativas, los directivos de salud tienen un reto complejo. Las conclusiones del congreso se digieren con tiempo, aunque personas como Joan Carles March, director de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), se mostró convencido de que una de ellas pasa por 'directivos valientes que promuevan el liderazgo compartido y que movilicen a la institución'. Así, March defendió un modelo de integración socio-sanitaria para garantizar la continuidad asistencial y una atención al paciente de calidad. Algo para lo que hace falta un equipo sanitario sin 'compartimentos estancos'. En paralelo, reivindicó un 'sistema de salud que sea más humano y que cuente con la tecnología como la mejor aliada'.
March, que luego cuantificó el impacto en redes sociales del congreso -con más de 33 millones de impresiones y casi 11.000 tuits-, fue el telonero idóneo de una clausura oficial donde el presidente de SEDISA, Joaquín Estévez, y el de Ande, Jesús Sanz, coincidieron en desempolvar las 35 iniciativas con las que encararon el congreso y con las que pudieron dibujar el futuro más cercano. Estévez puso sobre el tablero las piezas del puzle necesarias para un futuro más halagüeño: la integración sociosanitaria como camino para mejorar la asistencia en torno al paciente, entendido como centro del sistema. un nuevo enfoque centrado en la cronicidad, con un planteamiento inicial orientado en la prevención. una reinversión de lo eficiente con una gestión estratégica de la colaboración público-privada. potenciar el papel del la investigación con especial hincapié en el desarrollo de patentes y, por último, una hoja de ruta común para la profesionalización de los cargos directivos, huyendo de las decisiones políticas.
Por su parte, Sanz se centró en los valores y la importancia de los profesionales, así como en la 'participación real del paciente y el ciudadano en el proceso asistencial'. Ante esa demanda, formuló dos preguntas que han sido recurrentes en el congreso: '¿Cuánto tiempo llevamos hablando de esto? ¿Realmente hemos avanzado algo?'. Esas preguntas las resolvió indicando que se ha progresado, pero que 'hay que aprovechar lo aprendido para cambiar hábitos'.