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Los biomarcadores de respuesta en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ha sido uno de los temas abordados en el XXIV Congreso Nacional de Psiquiatría, celebrado en Valencia. “¿Podemos individualizar los abordajes terapéuticos?”, se han preguntado los especialistas en un simposio moderado por
María del Pino Alonso Ortega, psiquiatra adjunta del Servicio de Psiquiatría y coordinadora de la Unidad Funcional del Trastorno Obsesivo-Compulsivo del Hospital de Bellvitge. También es profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. “Buscamos biomarcadores que nos ayuden a escoger mejor el tratamiento para el paciente con trastorno obsesivo compulsivo”, ha dicho María del Pino Alonso en esta entrevista para
El Médico Interactivo.
¿Qué novedades podría destacar en el ámbito del TOC y los marcadores?
Las investigaciones apuntan al conocimiento de marcadores, sobre todo genéticos, pero también de neuroimagen y de factores de tipo hormonal, que puedan ayudarnos a escoger mejor el tratamiento para el paciente con trastorno obsesivo compulsivo.
¿En qué tipo de marcadores se han producido más avances?
Probablemente, de estos tres factores, donde hay resultados un poquito más concluyentes es en los relacionados con los aspectos de neuroimagen. A nivel de genética, Ángel Carracedo ha analizado los predictores genéticos y epigenéticos de respuesta en el TOC. En este trastorno todavía no se han podido llevar a cabo estudios con una muestra lo suficientemente grande como para que conozcamos en profundidad todos los factores genéticos que están implicados.
¿Por qué la investigación no está tan avanzada como en Oncología?
Carracedo nos ha comentado que la carga genética del cáncer se conoce mejor porque se han podido reunir muestras muy grandes y se han descubierto los marcadores genéticos propios de cada cáncer. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo, los datos disponibles del estudio de asociación de genoma completo (
GWAS, por sus siglas en inglés) son muestras pequeñas. En la actualidad tenemos dos estudios
GWAS publicados con cerca de 3.000 pacientes cada uno, por lo que los resultados no son concluyentes.
¿Cuándo se podrá obtener beneficio de la investigación en Genética?
Hasta que no podamos establecer qué predictores genéticos son los que predisponen más a la enfermedad, no podemos saber qué predictores genéticos permiten escoger un tratamiento. Ya tenemos algunos resultados de farmacogenética, como nos ha explicado Ángel Carracedo. Hay unos test que permiten saber de alguna manera si un paciente es un metabolizador más rápido o menos rápido de los fármacos, en función de los genes de algunos citocromos del hígado.
¿Qué supone para el tratamiento del TOC?
En el caso de algunos fármacos que se utilizan en el trastorno obsesivo, podemos saber si el paciente los va a metabolizar más rápido o menos rápido, y eso nos puede orientar de cara a escoger un fármaco, sobre todo también por el perfil de tolerancia, para evitar efectos secundarios.
¿Qué novedades se han presentado recientemente en cuanto al ámbito hormonal?
En el Congreso de Valencia, Javier Labad Arias nos ha hablado de la desregulación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal en el TOC; en concreto, de sus implicaciones clínicas y terapéuticas. Se trata del eje del estrés, del cortisol. En pacientes con trastorno obsesivo compulsivo es un eje que tiende a estar alterado. Cerca del 30% de los pacientes obsesivos relacionan el inicio de su enfermedad con un desencadenante ambiental, con una situación de estrés, de responsabilidad, etc. Al parecer, para algunos pacientes esos factores de reactividad al estrés pueden ser relevantes, y también ya hay algún estudio de cómo se relaciona eso con la respuesta a fármacos.
En concreto, Vd. ha hablado de los avances en neuroimagen
En esta parte tenemos resultados más concluyentes con la terapia de conducta, que es el abordaje psicológico del trastorno obsesivo compulsivo. Se basa en un paradigma de investigación en Psicología básica, que se llama la extinción del miedo. Es una respuesta cerebral en la que aprendemos que una situación que nuestro cerebro interpreta como amenazante, en realidad no lo es.
¿Qué evidencias hay en este aspecto?
Tenemos bastantes estudios en modelos animales y en seres humanos respecto a las áreas cerebrales que están implicadas en esa capacidad de aprender a extinguir el miedo. Se ha visto que afecta a los pacientes que tienen grosores alterados de determinadas regiones del cerebro, sobre todo del córtex cingulado, que es una sustancia blanca que une ambos hemisferios cerebrales.
Según el grosor de ese córtex cingulado y el nivel de conectividad de ese córtex cingulado con otras estructuras del cerebro, podemos de alguna manera predecir qué pacientes van a responder mejor y cuáles no a la terapia de conducta, a la exposición con prevención de respuesta. Finalmente, también hay algún resultado positivo con la estimulación cerebral profunda.
¿Todas estas conclusiones respecto a los biomarcadores se han demostrado ya en humanos?
La investigación tanto en Genética como en Neuroimagen y también la parte hormonal relacionada con el trastorno obsesivo compulsivo se hace directamente en paciente. Hay modelos en ratón y modelos en tejido para estudiar también el efecto de los fármacos. La prueba que he comentado del aprendizaje de la extinción del miedo es un modelo de psicología básica animal que se puede hacer en laboratorio con cerebros de ratones, pero también hay muchos estudios en pacientes.
¿Qué beneficios aportan al paciente?
Por ahora los marcadores genéticos o los marcadores hormonales están todavía en fase de investigación, y en la clínica aún no se utilizan. No escogemos el antidepresivo por estos marcadores todavía, pero quizás en un futuro, cuando se conozcan más claramente, se podrá hacer como en cáncer. Nosotros creemos que el futuro en Psiquiatría es ese, pero por ahora la Genética todavía no ha llegado a ese nivel de desarrollo.
¿Hacia dónde apuntan las investigaciones relacionadas con el TOC?
El primer objetivo es tratar de entender por qué alguien padece un trastorno obsesivo compulsivo. En algunos pacientes el TOC se inicia en la infancia, mientras que en otros más al final de la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Esto significa que algunos pacientes presentan síntomas prácticamente desde que tienen uso de razón, y otros, no.
Hasta el momento, ¿qué se sabe de las causas?
Sabemos que hay un porcentaje de riesgo a padecer un trastorno obsesivo que está relacionado con factores genéticos; algunos son hereditarios, y otros, no. Esto significa que una parte del riesgo genético puede ser heredado de los padres, pero otra parte puede deberse a factores genéticos que aparecen durante el desarrollo fetal, en el momento que están reproduciéndose las células de forma muy rápida para crear al nuevo individuo.
A veces se producen mutaciones en esos genes o duplicaciones genéticas durante el desarrollo fetal, que no son heredadas, de forma que el individuo después nace con esas variantes anómalas. Esos factores genéticos, tanto si son heredados como si han aparecido en el momento del desarrollo fetal, explicarían un 40% del riesgo de padecer la enfermedad.
¿Con qué se relaciona la edad de inicio de los síntomas?
El cerebro de los pacientes obsesivos consigue compensar de alguna manera esas alteraciones genéticas, sin que aparezcan los síntomas, hasta una determinada edad. En muchas personas los síntomas aparecen a lo mejor en la adolescencia o antes de los 25 años.
Los estudios van a intentar entender cuáles son estos factores genéticos, y cómo nuestro cerebro consigue compensarlos. La finalidad de estas investigaciones es desarrollar tratamientos que nos permitan de alguna manera recuperar esa situación previa, en la que la predisposición genética ya estaba presente, pero en cambio nuestro cerebro de algún modo la podía compensar.
¿Qué ocurre con el resto de los pacientes?
La otra línea de investigación está centrada en las personas que no muestran factores genéticos ni ambientales implicados y, por tanto, no podemos curar la enfermedad. En estos casos muchas veces lo que podemos hacer es mejorar los síntomas o estabilizar el cuadro. Las investigaciones se orientan a la elección del mejor fármaco de entre todos los que tenemos disponibles. También analizamos en qué paciente es mejor empezar el tratamiento farmacológico y en cuál es preferible iniciar la terapia de conducta, o en cuál es mejor combinar las dos opciones, etc.
La investigación relacionada con el TOC también sigue desarrollando nuevas estrategias de tratamiento. Con los fármacos actuales y la terapia de conducta conseguimos mejorar mucho a un 60-70% de los pacientes. No obstante, hay un 30% de personas que no responde, y de estos, un 10% tiene formas muy graves de la enfermedad. Por tanto, la investigación va en las dos líneas; por una parte, intenta mejorar el resultado con los fármacos y la terapia que tenemos disponible, y, por otro lado, desarrolla también nuevos abordajes.
¿Y es posible mejorar el diagnóstico del TOC?
Estamos trabajando en una iniciativa que se va a poner en marcha en breve para tratar de establecer en toda España una estrategia combinada de detección precoz del trastorno obsesivo y para mejorar la elección del tratamiento. Queremos tener una red de centros de referencia en todas las comunidades autónomas que puedan hacer un diagnóstico lo más precoz posible de los niños y los jóvenes con trastorno obsesivo compulsivo y facilitarles tratamiento.
¿Cuánto se tarda en diagnosticar el TOC?
Muchos pacientes pasan un promedio de 8 a 10 años desde que empiezan los síntomas hasta que reciben un tratamiento correcto. También sabemos que cuanto más tiempo transcurran esos síntomas sin recibir tratamiento, más difícil es después tratarlos. Sabemos que se establece como una presencia del hábito de ritualizar; en consecuencia, es más difícil revertir ese proceso. Por tanto, es necesario intentar detectar el TOC muy precozmente y tratarlo cuanto antes.
¿Cómo funciona esta red de centros de referencia?
Siguiendo el modelo de lo que se ha hecho con los primeros episodios psicóticos, la idea es desarrollar una red de centros, uno en cada comunidad autónoma al menos, que pueda ser referente para facilitar el diagnóstico y el tratamiento, sobre todo la terapia de conducta, ya que necesita terapeutas con una cierta experiencia en trastorno obsesivo.
¿Qué papel juega el médico de Atención Primaria en esta estrategia de detección precoz?
Sería bueno que los pediatras y los médicos de Primaria tuvieran dos o tres preguntas básicas guía para hacer a sus pacientes. De esta forma, podríamos detectar el TOC cuando, incluso, a lo mejor los síntomas son muy leves. A veces el paciente no consulta por estos síntomas, o los lleva con vergüenza y no sabe que son una enfermedad. En estos casos, desde Atención Primaria se puede empezar ese trabajo de detección precoz.
