No es nada nuevo. Ni lo es ahora, ni lo era hace años, incluso antes de que la palabra 'crisis' inundase nuestras vidas. Nuestro sistema sanitario se muere de éxito. Innovaciones tecnológicas que cada vez son más caras, un cambio de paradigma hacia la cronicidad y una Sanidad habitualmente infrafinanciada, que ve como cada día merman las recaudaciones de impuestos. Nada nuevo.
La novedad no está en el problema, sino en la búsqueda de soluciones. La innovación y la creatividad no deben estar sólo en las tecnologías, sino ahora más que nunca en la gestión. En la gestión por parte de profesionales que tengan una formación y unas herramientas que les permitan enfrentarse a este reto.
Ese es el leit motiv de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), profesionalizar la gestión sanitaria. Para demostrar lo que verdaderos líderes de la gestión pueden aportar al sistema, se realizaban las jornadas 'La Gestión en tiempos de incertidumbre', esta vez con un subtítulo singular: 'Un espacio para la inspiración'. Así lo destacaba su presidente, Joaquín Estévez, en la inauguración de dicho encuentro, matizando su esperanza de que 'todos salgamos inspirados para intentar gestionar la miseria y el despilfarro de la forma más eficiente posible'.
Un sistema agotado
'El modelo actual está agotado', con estas palabras María José Sáenz de Buruaga, consejera de Sanidad y Servicios Sociales de Cantabria, inauguraba esta cita de directivos en la ciudad de Santander. Según la consejera 'el reto no puede ser otro que el de la innovación, entendiéndola como la necesidad de redefinir la organización de nuestra estructura sanitaria', y es por ello que apoya los objetivos de SEDISA, en especial, su reivindicación por la profesionalización sanitaria. 'Ahora más que nunca la gestión pasa por una visión estratégica'.
En cuanto a las duras medidas que se han tomado dentro de la comunidad cántabra, la consejera reconocía que era la única forma de sostener el sistema público, aunque matizaba que 'el debate no debe reducirse a la financiación', sino a una verdadera reforma estructural del sistema. Pese a ello, explicaba que las medidas habían supuesto llegar por fin a un déficit cero, y a tener unos presupuestos sanitarios realistas, que además se han aumentado en 2013. 'Eso es lo que tenemos que hacer los políticos, priorizar las políticas que son importantes para los ciudadanos'. Precisamente el gran proyecto a futuro de la consejería, 'y de toda la Comunidad', es el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, que pese a la oposición, se finalizará en 2015.
Una propuesta desde SEDISA
Estas jornadas eran también el lugar elegido por SEDISA para presentar su nuevo documento para el compromiso con la sostenibilidad, en el que una vez más participaba con especial presencia Carlos Arenas, director gerente del Departamento de Orihuela. El autor del documento dejaba claro que, bajo su opinión, 'el modelo de gestión directa está agotado', y es por ello que una de las propuestas versa sobre la necesidad de seguir avanzando en la externalización basada en presupuestos per cápita. 'De esta manera, aunque la Administración pública garantice la financiación, la provisión debe ponerse en manos de los que sean capaces de ser más eficientes, ya sea una empresa pública, una fundación, una concesión administrativa o una cooperativa de profesionales.'
Otro de los puntos a tratar, era obviamente el objetivo primordial de SEDISA, es decir, conseguir que se profesionalice la gestión sanitaria. Así, César Pascual, director gerente del Hospital Marqués de Valdecilla, explicaba que los directivos sanitarios asistentes a estas jornadas 'gestionan alrededor de 35.000 millones de euros, que son de los españoles', y por ello es de vital importancia que se traten de verdaderos profesionales y que tengan la formación y las herramientas para poder hacer una gestión eficiente.
Joaquín Estévez, por su parte, remarcaba que no se trata de una crítica al actual sistema sanitario, ya que se trata de uno de los mejores servicios públicos del país, pero que obviamente es necesario hacer cambios para conseguir hacerlo sostenible. De esta manera, declaraba que es necesario 'implicar que los profesionales, para que se sientan microempresarios dentro de la gran empresa hospital', objetivo que pasa por tanto por 'flexibilizar las reglas del juego'. Explicaba que si bien a título privado, diversas consejerías han mostrado su apoyo ante las medidas propuestas, el problema está en que es difícil dar el paso debido a la legislación vigente, y a las presiones externas e internas.
Otras de las propuestas destacadas de este documento son las que tienen que ver con los profesionales. En este sentido se hace una apuesta clara por la productividad variable, dando por fin cifras concretas, en este caso, alrededor de un 40 por ciento del salario. Igualmente, el personal de nueva incorporación debería regirse por el régimen de derecho laboral privado. Mientras tanto, respecto al personal que actualmente ya es estatutario y funcionario, se plantea que para poder adaptarse a las necesidades del sistema, deberían de modificarse sus estatutos, para que la seguridad del puesto de trabajo no prime sobre la obligación de ofrecer un servicio público excelente y productivo a la población. Esto significa que el personal objetivamente improductivo, o que sus hechos vayan contra los principios éticos del sistema de calidad y eficiencia, pueda ser cesado de su puesto de trabajo o en su defecto sancionado de manera rápida y ejemplarizante y viceversa, que pueda recibir un incentivo positivo de manera ágil por su eficiencia y buen hacer. En definitiva se debe poder incentivar la eficiencia y penalizar la ineficiencia.
En cuanto a los pacientes, se deja clara la necesidad de dar un giro radical asistencial hacía la cronicidad, así como el impulso por alternativas como la ambulatorización quirúrgica, o ampliar la acción de la hospitalización a domicilio. Por otra parte, si bien se renuncia a la opción del copago, sí se valora la posibilidad de gravar con un ticket moderador la frecuentación innecesaria y el uso abusivo de los recursos. Otra idea de especial interés es la de crear pagos directos para el usuario en el caso de servicios no asistenciales complementarios, como por ejemplo, cobrar un extra para quien solicite una habitación individual, de manera que se obtendrían recursos que pudieran destinarse a cuestiones más sanitarias. 'No estamos hablando de copago, sino de participación en las prestaciones no asistenciales', aclaraba César Pascual.
Otro de los puntos planteados para conseguir una mayor eficiencia es el de ajustar la estructura, tanto de plantillas, como de centros, para lo cual es además imprescindible actuar sobre los procesos. Dado que alrededor del 60 por ciento del coste del sistema son gastos de personal, SEDISA cree las plantillas deben de estandarizarse en función de la población ajustada por riesgo que atienden (cápita ajustada) y la cartera de servicios que ofrecen, para promover la eficiencia y la equidad. Según los directivos, es realmente ineficiente que haya plantillas hinchadas intocables en muchos grandes hospitales.
Gestión del cambio
Además de ser objeto de la presentación de dicho documento, estas intensas jornadas reunían a veinticuatro de los mejores gestores del país, con el objetivo de ampliar conocimiento y debatir sobre las posibles vías de solución para sacar adelante el sistema entre todos ellos. Si hay algo en lo que todos coincidían era en que no se puede seguir haciendo lo mismo, de manera que la gestión del cambio se ha vuelto también una de las prioridades.
El dilema está en que cada cual ha intentado afrontar las reformas y las medidas de mejora como ha podido. Es por ello que hacer una puesta en común, para llegar a puntos de acuerdo y compartir tanto éxitos como fracasos, tiene un gran valor. 'Cada uno está aportando sus soluciones, y nos falta coordinación', esa era precisamente la percepción de Mario González, director gerente del Hospital de Vigo. Explicaba que 'no existen soluciones mágicas al problema' y puesto que aún nos quedan años complicados por delante, 'es muy importante tener claro a donde queremos llegar'. González insistía en que se trata de intentar hacer lo mismo pero de una forma diferente, el problema es que en gestión resulta muy difícil hacer innovación, porque se percibe más como una amenaza que como una oportunidad para hacer mejor las cosas.
Su propuesta particular pasaba por redefinir las áreas de gestión clínica, a través de una dirección de procesos asistenciales, una dirección de recursos humanos y una dirección de recursos económicos.
Destacaba igualmente la intervención de Luis Carretero, director gerente del SESCAM, que valoraba que se han hecho cambios, pero no siempre los más correctos. Ejemplificaba este hecho con las subidas de salarios 'pero no de la productividad variable, con lo que perdimos una oportunidad'. Igualmente, insistía en el hecho de que existen factores que impiden la gestión del cambio, como por ejemplo que 'el factor con más peso a la hora de elegir un directivo es la afinidad política, y si es así, por mal camino vamos'. Dejaba claro que si no somos capaces de cambiar 'una vez que salgamos de la crisis nos vamos a encontrar con las mismas perversiones del sistema'.
Desde su criterio, para romper con lo que se está haciendo hay que parar, analizar las necesidades de cada servicio y partir de cero. Eso es lo que ha estado trabajando desde el SESCAM, pero concretaba con algunas medidas más específicas. Entre ellas destacaba el conseguir una mayor cercanía con el paciente utilizando las TIC, actuar en educación sanitaria para avanzar en un paciente activo y corresponsable, conseguir una accesibilidad al sistema según prioridad y trabajar en una mayor transparencia de los resultados. Igualmente se está trabajando en áreas integradas y un nuevo enfoque retributivo, es decir, reinvertir las reducciones salariales en retribuciones variables, y crear una verdadera cultura de cómo se evalúa esa productividad. Para la plantilla se ha partido de cero y se ha determinado cuál era el horizonte, y se ha hecho un mayor desarrollo de estrategias de liderazgo de mandos intermedios.
Finalmente, Eduardo García Prieto, director gerente del SACYL, recordaba que 'la Sanidad siempre está en crisis, porque está en continuo cambio y en continua adaptación'. Lo cierto es que 'si en época de bonanza hubiéramos ajustado el gasto en vez de crear déficit, ahora podríamos endeudarnos', pero la situación es la que es, y hay que afrontar esta crisis como una oportunidad, en la que por fin se nos obliga a dar pasos.
Despilfarro, derroche, desperdicio
El desperdicio es introducir o mantener recursos que aporten poco a la organización. Esa era la definición que Juan A. Marqués, director gerente del Hospital Marina Baixa, de Villajoyosa, hacía a la pregunta de Cristina Granados, directora gerente de Área Integrada de Guadalajara, en la mesa dedicada a la gestión del desperdicio. En realidad, eran múltiples los sinónimos que se hacían de esta palabra, que también podía traducirse por despilfarro o derroche. Ese es otro de los grandes problemas de la Sanidad.
Hablamos de la necesidad de hacer más por menos, de gestionar con eficiencia, y como bien decía Manuel Huerta, director gerente de la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, 'no es lógico que se ponga en valor algo que se debería haber hecho siempre, porque gestionar con eficiencia es lo que se espera de cualquier directivo profesional'.
Sin embargo, todo gerente sabe que en su servicio existe aún ese problema. ¿Por qué no se actúa? La respuesta la aportaba Marqués, 'no nos ponemos de acuerdo'. Y es que políticos, gerentes, profesionales y pacientes no tienen la misma percepción sobre lo que es necesario, y lo que es prescindible. Pero en cada servicio, en cada centro o en cada comunidad se intentan abordar estos problemas ahora, rápido, corriendo, y porque no nos queda otro remedio. No hay dinero para todo, decía.
Algunas de esas medidas eran mencionadas por Manuel de la Puente, director gerente del Hospital de Fuenlabrada. Por ejemplo, uno de los puntos en lo que parece haber mayores acuerdos y menos avances es en que la Atención Primaria tenga mayor capacidad resolutiva, que permita tener menos derivaciones a especializada, y por tanto, reducir gastos a veces innecesarios. En este caso, la creación de protocolos resulta bastante efectiva. Igualmente, otro punto de los más comentados, era el de ampliar los horarios. De plantilla, y sobre todo, de servicios de diagnóstico, que permitan sacar mayor rendimiento a la inversión de tecnología para así también rebajar los costes.
Pero la medida que da más miedo a afrontar la ponía sobre la mesa Manuel de la Huerta: 'un modelo de desinversión'. No era el único gerente que aportaba esta visión, y es que es fácil deducir, que al igual que cuando en una economía doméstica hay menos ingresos, hay que priorizar en los gatos, lo mismo ocurre con el sistema sanitario. No puede hacerse todo. Si bien hay cuestiones que deben ser intocables, su mantenimiento pasa por renunciar a otro tipo de servicios. 'Hay que identificar lo innecesario, lo inútil, lo inclemente, lo insensato, lo que aporta poco valor'. El problema es que estas medidas no pueden pasar por recortes lineales que rompan el sistema, sino que deben ser medias analizadas, consensuadas y coordinadas en todo el territorio, 'No puede ser una apuesta local, sino que debe ser un modelo estratégico y generalizado' puntualizaba de la Huerta.
Innovando en partidas concretas
En cuanto a propuestas menos generales y más dirigidas a servicios o áreas concretas, destacaban las aportaciones de los gerentes de los grandes hospitales madrileños Ramón y Cajal y La Paz.
Para comenzar, Javier Maldonado, director gerente del primero, abordaba la necesidad de que exista un reconocimiento explícito de la investigación, como una línea de negocio independiente del producto final de los hospitales. Así explicaba que 'el éxito de una política de gestión de la investigación en un hospital se basa en el alineamiento entre su estructura operativa, la organización y su gobierno corporativo'.
Igualmente matizaba que la creación de entidades de gestión de la investigación, deben estar dotadas de total autonomía y diferencias de la gestión asistencial y docente. 'Es un elemento imprescindible y fundamental de la cadena de valor de la investigación', haciendo una apuesta clara por las Fundaciones de Investigación Biomédica.
Por otra parte, Rafael Pérez-Santamarina, director gerente del Hospital Universitario La Paz, aportaba su propio ideario de medidas para la sostenibilidad de los servicios de Oncología en los hospitales españoles.
Entre las mismas destacaba la mejora de la formación (con la prescripción basada en la evidencia, guías, etc.), la Medicina personalizada, y la implantación de barreras para la sobre utilización, evitando tratamientos innecesarios.
Otra idea son los contratos de riesgo compartido. Como ventaja de los mismos, Santamarina presentaba que se evitan decisiones de 'todo o nada', ya que el financiador facilita el acceso a potenciales beneficiarios, sin aumentar injustificadamente el gasto, a la vez que la industria evita el riesgo de exclusión. El coste final refleja los resultados, y la industria dirige sus campañas de promoción hacia aquellos pacientes para los que se esperan mejores resultados. Sin embargo, también tiene algunos inconvenientes, entre los que cabría señalar, según el experto, que existe el riesgo de la posible estrategia por parte de los laboratorios de inflar los precios de antemano, que una vez admitida la innovación el financiador pierde poder negociador, y que se necesitan mecanismos de control y de evaluación muy precisos, que también suponen un coste añadido.
Gestión por procesos y gestión del personal
Como conclusión a todas estas exposiciones, el punto de mayor coincidencia entre todos los asistentes a este encuentro era aportado por Santiago Rabanal, director gerente del Hospital de Cruces. 'La única manera de sostener el sistema es a través de la transformación de las organizaciones, y la transformación pasa por la gestión por procesos'. También apuntaba como pilar clave la planificación, una verdadera evaluación, y una mayor inmediatez de la información a la hora de su valoración.
Otra de las claves la apuntaba Melchor Hoyos, director gerente del Hospital Universitario La Fe. 'El gran reto es la comunicación', con la cual puede conseguirse una verdadera implicación del equipo, y conseguir el siguiente paso, que no es sino la 'la gestión del compromiso', tal y como aportaba Pere Vallribera, gerente del Consorcio Sanitario de Tarrasa. José Soto, director gerente del Hospital Clínico San Carlos, daba los últimos apuntes, que pasaban por innovar también en la docencia y conseguir avanzar hacia el concepto de 'hospital empresa'.