Más del 3 por ciento de la población mundial -125 millones de personas- está afectada por psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica que en los últimos años está adquiriendo una gran relevancia en el ámbito de la Dermatología 'hasta situarse a la cabeza en importancia y en atención de las consultas de los dermatólogos', según explicó el doctor David Moreno, director de la Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla. La psoriasis no es un mero problema estético, sino que se trata de una enfermedad común y preocupante, incluso en los pacientes con síntomas muy leves 'que consideran que la enfermedad les condiciona muy seriamente su vida diaria'.
El doctor Moreno fue uno de los destacados especialistas que intervino en Congreso Internacional 'Psoriasis from Gene to Clinic' celebrado en Londres del 11 al 13 de diciembre, donde Novartis hizo públicos los datos -ya adelantados por EL MÉDICO INTERACTIVO- sobre la baja inmunogenicidad de Secukinumab (también conocido como AIN457), un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se adhiere selectivamente a la IL-17A neutralizando su actividad y en el que los especialistas están poniendo grandes esperanzas al considerar que puede abrir una nueva ruta de esperanza para mejorar la vida de los pacientes con psoriasis.
Entre los tipos de psoriasis que hay, la que se manifiesta en placas es la más común, ya que supone del 80 al 90 por ciento de los casos, y se caracteriza por lesiones cutáneas gruesas y extensas, llamadas placas, que provocan picor, escamas y dolor. Más de un tercio de las personas con psoriasis en placas la padece en grado moderado o grave, lo cual puede ser difícil de tratar. 'El auge de la enfermedad hizo que en 2013 la OMS publicara un informe específico sobre la psoriasis. En él hizo especial hincapié al definirla como una dolencia inflamatoria no transmisible que se caracteriza por la aparición de plazas inflamadas descamativas en la piel', añadió Moreno'.
Sin posibilidad aún de atajar su origen
Aunque se sabe que existen factores genéticos y ambientales (epigenéticos) desencadenantes de la psoriasis, al no conocer aún la forma de atajarla en origen, el hecho de ampliar y mejorar la batería de inhibidores de la IL-17A supone una esperanza de mejora en la calidad de vida del 3 por ciento de la población mundial que la padece. en España el 2,3 por ciento -más de un millón de personas, 300.000 de forma moderada o grave- que sufren ardor y dolor en las articulaciones, escamas cutáneas, picor e irritación cutánea, síntomas a los que se suele añadir una nada despreciable estigmatización social por el aspecto de su piel, a lo que con frecuencia se suman depresión, falta de atractivo, pensamientos suicidas y problemas psicosociales derivados, como dificultades económicas o problemas profesionales por la limitación periódica de capacidad para realizar sus actividades diarias, laborales incluidas.
El especialista del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla se refirió a los estudios realizados en España sobre esta patología donde se subrayan que hasta el 74 por ciento de los pacientes con psoriasis presentan otras enfermedades asociadas, 'es decir, de cada cuatro pacientes tres no solo tienen psoriasis, sino que añaden otra patología sistémica que sí puede comprometer y complicar su salud mucho más allá de lo que puede hacerlo la dolencia puramente dermatológica', explicó el doctor Moreno.
Además del estudio se desprendía que hasta el 80 por ciento de los pacientes con psoriasis presentaron cifras elevadas de lípidos, hiperlimemia, sobre todo, hipercolesterolemia. el 62 por ciento eran obesos y tenían, sobrepeso. un 8 por ciento diabetes. el 18 por ciento hipertensión. artritis el 21 por ciento y sintomatología depresiva hasta en el 25 por ciento de los psoriásicos 'Una de cada cuatro personas con psoriasis manifiesta sintomatología ansiosa y depresiva', subrayó el experto con preocupación.
Además de estas manifestaciones, las comorbilidades tienen una importancia adicional 'y es que la existencia de diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y de obesidad se asocian con un mayor riesgo de dolencia cardiovascular. Estamos hablando de que la persona con psoriasis está predispuesta a problemas cardiovasculares del tipo de cardiopatía isquémica, infarto e incluso accidente cerebrovascular', remachó, al tiempo que apuntaba que todos estos aspectos, novedosos hace unos años para los dermatólogos, los han ido incorporando a la atención global del paciednte con psoriasis, 'cosa que hace unos años era impensable', reconoció.
En esta misma línea, Moreno incidió en que la atención al paciente con psoriasis no se centra exclusivamente en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas, sino que necesariamente el dermatólogo debe de incorporar el diagnóstico precoz de las comorbilidades, 'de las enfermedades asociadas de la misma forma, y en esto insiste mucho la OMS, que tenemos que sumar la evaluación y seguimiento del impacto que sobre la calidad de vida tiene la psoriasis'.
El objetivo: 'llegar a aclaramiento del 90 por ciento de la piel'
Para el experto del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla, el objetivo del tratamiento de la psoriasis de la enfermedad cutánea es el aclaramiento de las lesiones, de las placas inflamadas y descamativas. 'Pero no solo el aclaramiento inicial, sino su mantenimiento en las lesiones. Los tratamientos que actualmente disponemos, tanto los clásicos como los biológicos, que se fueron incorporando en los últimos años, nos están ofreciendo aclaramientos de hasta en el 70 por ciento de los pacientes con psoriasis. es mucho más de lo que teníamos hace unos años, pero todavía nos falta. no alcanzamos aún el éxito terapéutico deseado con el arsenal de que disponemos ahora. Los nuevos medicamentos que están llegando y los que se incorporarán próximamente están demostrando eficacias significativamente superiores, hasta el punto de que el objetivo de aclarar el 75 por ciento de las lesiones estamos está siendo superado. Ahora empezamos a hablar de un nuevo objetivo terapéutico que es el aclaramiento del 90 por ciento de las lesiones', dijo esperanzado.
A su juicio, los nuevos medicamentos permiten ser bastante más exigentes 'en cuanto a lo que le pedimos a estas nuevas moléculas para el tratamiento de nuestros pacientes con psoriasis. lo cual es una importante noticia porque ofreceremos mejores posibilidades a un porcentaje más amplio de pacientes. Además este objetivo médico no solo hay que alcanzarlo en el corto y medio plazo, sino mantenerlo a lo largo del tiempo porque estamos hablando de una enfermedad inflamatoria crónica, para la que todavía no tenemos una cura definitiva y aunque sí que mejoramos mucho el estado del paciente, no hacemos que la enfermedad desaparezca', sentenció el doctor Davíd Moreno.
Desde los genes hasta la clínica
El doctor Jose Manuel Carrascosa, dermatólogo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, fue otro de los expertos españoles que intervino en el Congreso Internacional 'Psoriasis from Gene to Clinic' celebrado en Londres y en el encuentro posterior de Novartis con los medios de comunicación. Carrascosa detalló las novedades científicas presentadas en el importante evento científico, donde se incidió en la necesidad de avanzar también en la Dermatología traslacional/personalizada. 'En trasladar en el menor tiempo posible todo aquello que los básicos, que los investigadores encuentran en la mejora en el diagnóstico, en el manejo del tratamiento de la psoriasis y aplicarlo a los pacientes', remarcó.
En su repaso de los temas abordados en el encuentro, Carrascosa recalcó el papel que desempeña la IL-17A en la psoriasis. 'Está demostrado ya que la interluquina 17A, una de las doce proteínas del organismo que actúan como 'mensajeras' para coordinar la comunicación entre las células inmunes, llamadas citoquinas, su papel es clave en una serie de enfermedades inmunes como la psoriasis en placas moderada/grave y se considera un objetivo preferente para terapias experimentales. Esta interluquina 17 procede de unos linfocitos que se llaman TH17 pero también de otros elementos. En cualquier caso parece ser que es uno de los elementos fundamentales en todo el desarrollo de la placa de psoriasis', remarcó el doctor Carrascosa.
Según el experto del Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona un estudio presentado por un equipo de la Universidad de Dinamarca demostraba que los pacientes con psoriasis tenían mayor incidencia de calcificación de las arterias coronarias, que es un marcador de la arterioesclerosis, con respecto a pacientes con otras enfermedades inflamatorias crónicas de la piel como una dermatitis atópica. 'Es decir que de alguna manera al paciente con psoriasis se le inflama de manera diferente y esto es más lesivo no solo para la piel sino para todo aquello que está fuera de la epidermis'
Para el doctor Carrascosa es de gran importancia que los clínicos tomen conciencia de incluir en las recomendaciones terapéuticas de los pacientes con psoriasis no solo el tratamiento estrictamente dermatológico, sino también la regulación de los hábitos saludables en cuanto a alimentación, ejercicio, 'para atenuar las patologías asociadas que tienen muchos de ellos'
En esta línea, el experto caralán recordó que en el congreso se había presentado un trabajo canadiense en el que se reflejaba cómo la falta de sueño inflama y provoca una elevación la interluquina 17, considera pieza importante para la enfermedad psoriásica. Por eso la falta de sueño para personas tendentes a desarrollar psoriasis puede ser un factor agravante. 'Una de las recomendaciones es que el paciente durmiera más y mejor. Una recomendación, casi, casi más difícil de cumplir para el paciente que la de que cumpla a diario el tratamiento', ironizó Carrascosa.
Fármacos biológicos
En el apartado de la terapéutica, el especialista incidió en el objetivo que se marcan los dermatólogos: 'lo que queremos en la psoriasis no es solo diagnosticar a los pacientes 'que eso ya lo estamos haciendo muy bien-, lo que pretendemos es intentar manejarlos mejor. todos los datos presentados en el Congreso confirman que la terapia biológica es hoy en día la opción más eficaz en esta enfermedad. Sin embargo, seguimos teniendo un problema. Y es que aún los pacientes que van bien al principio conforme pasa el tiempo 'entre el 10 o un 15 por ciento de ellos- va perdiendo respuesta al tratamiento por diversos motivos, algunos probablemente por el desarrollo de lo que llamamos anticuerpos-antifarmaco, es decir, que la propia terapia favorece el desarrollo de inmunidad por parte del individuo y en otros casos no sabemos bien, bien por qué ocurre', remarcó Carrascosa.
Para este experto las esperanzas terapéuticas frente a la psoriasis están puestas en el conjunto de fármacos antiinterluquina 17 como Cosentyx (secukinumab). 'Tenemos un par de estudios, uno de ellos con secukinumab en el que se se comprobó que hacia las 16 semanas de tratamiento -que suele ser el punto en el que los resultados de estos fármacos son mayores- alrededor del 90 por ciento de los pacientes presentaba un aclaramiento total o casi total de la piel. El estudio también cumplió el objetivo secundario de alcanzar un PASI 75 en la semana 4', explico Carrascosa, quien se felicitó por la remisión del 90% de las lesiones. 'Estamos consiguiendo que la inmensa mayoría de pacientes estén en remisión. no podemos curarles para siempre pero sí que mientras estén en tratamiento prácticamente vivan sin lesiones', apostilló el experto del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona.
Revolución terapéutica
Finalmente, el doctor Pedro Herranz, jefe de Sección de Dermatología del Hospital La Paz de Madrid, definió la introducción hace ya diez años de los fármacos biológicos en la dermatología como una auténtica revolución, tanto en el ámbito de la psoriasis grave como de los pacientes graves con psoriasis, pacientes con dolencias asociadas, con comorbilidades 'que no nos permitían ofrecerles las terapias sistémicas habituales. Había un gran número de pacientes que se encontraban huérfanos de terapias. los dermatólogos no teníamos nada que ofrecerles y con los biológicos vimos la ventana abierta y toda la especialidad nos lanzamos a tratarles con estos fármacos', reconoció Herranz. 'Los resultados fueron magníficos porque cambiaron la vida de los pacientes y de los dermatólogos. Antes su aparición nuestras consultas eran auténticas pesadillas, porque sufríamos al no saber qué hacer con los pacientes. íbamos quemando un tratamiento tras otro con el riesgo de la falta de eficacia y de efectos adversos', apuntó.
Con la llegada de los medicamentos biológicos los dermatólogos se encontraron con que eran capaces de 'curar' al 50% de sus pacientes. 'Fue fantástico. Y ahora estamos hablando de que estos resultados pueden alzarse hasta el 90 por ciento. Esto es maravilloso', apostilló con satisfacción Herranz.
Sin embargo, la realidad diaria también ofrece datos indeseables. De hecho, los dermatólogos empiezan a tener problemas de fracasos primarios, 'pacientes que no responden a los fármacos fantásticos de los que disponemos. igualmente contamos con fracasos secundarios por lo que ya sabemos que es la inmunogeneicidad, pacientes, entre el 15-25% que con el paso del tiempo pierden eficacia y adherencia al tratamiento. También tenemos la dificultad de las comorbilidades asociadas en estos pacientes complejos, por eso demandamos y buscamos alternativas seguras y eficaces y posiblemente basadas en mecanismos de acción conocidos y mucho más específicos en los que se sustetaban los primeros biológicos de los que disponíamos', remarcó el jefe de Sección de Dermatología del Hospital La Paz de Madrid.
En esta búsqueda de la vía patogénica adecuada para la psoriasis, en opinión de Herranz, verdaderamente lo que interesa es impactar específicamente en la parte del sistema inmunológico de la piel responsable del desarrollo de la psoriasis sin impactar en el resto del sistema por los problemas que ello supondría. 'Posiblemente muchos de los problemas secundarios que hemos tenido al inicio de las terapias biológicas se debían a que estábamos impactando de una forma excesiva sobre el resto del sistema inmunológico y, además, de forma innecesaria. Ahora lo que ya sabemos y creemos es que la piedra filosofal de la patogenia de la psoriasis está en un subgrupo de linfocitos que son los TH17 que son los productores de la famosa interluquina 17A', indicó sonriente el especialista.
Comienzo de nueva etapa para la psoriasis
Herranz se refirió al estudio multicéntrico, aleatorio y doble ciego CLEAR, comparativo entre ustekinumab y el nuevo secukinumab, ya de fase III,donde han participado 679 pacientes de 24 países de Norteamérica, Europa, Asia y Australia durante 52 semana, donde los resultados obtenidos han mostrado que CosentyxTM secukinumab de Novartis es más eficaz, más seguro a largo plazo y de mejor tolerabilidad en pacientes con psoriasis en placas moderada/grave, que son aquellos que tienen afectada más de un 10% de la superficie corporal, aproximadamente un tercio de todas las personas afectadas por psoriasis.
'Un estudio muy valiente porque se ha lanzado a comparar el nuevo fármaco no frente a un medicamento menor, sino con la herramienta más potente 'Stelara- de la que actualmente tenemos los dermatólogos. El medicamento ha cumplido el objetivo primario de alcanzar un PASI 90, que implica un aclaramiento total o casi total de la piel en la semana 16, y el objetivo secundario de lograr un PASI 75 en la semana 4 en pacientes con psoriasis', insistió en señalar Herranz.
A juicio del experto del Hospital La Paz de Madrid, los dermatólogos con fármacos como secukinumab se las prometen felices. 'Quizás porque estamos viendo ahora los objetivos que se nos prometieron hace 10 años y no los obtuvimos. Entonces pensábamos que íbamos a conseguir unos éxitos terapeúticos excepcionales 'tampoco puedo ignorar que fueron un gran avance- pero queríamos más. Y posiblemente ahora estamos en el camino de ofrecer a los pacientes ese aclaramiento prácticamente completo de su psoriasis', sentenció Herranz.
'¿Qué nos queda ahora?', se preguntó en voz alta. 'Aplicar esto cuanto antes a los pacientes que en su vida real, a pacientes con comorbilidades, con menor adherencia, con menor motivación, a pacientes obesos, a los que tienen riesgo cardiovascular..., que son sobre los cuales este tipo de fármaco dará verdaderamente la talla. El secukinumab posiblemente se puede considerar el principio de una segunda fase del tratamiento con biológicos. el comienzo de una nueva etapa de terapias biológicas en las que estamos verdaderamente interesados como dermatólogos', sentenció el doctor Pedro Herranz.
Por su parte el doctor Jordi Valls, responsable Médico del Área de Dermatología de Novartis mostró su confianza en que tras los buenos datos logrados por Cosentyx, en los estudios en Fase III, el innovador fármaco contra la psoriasis moderada o grave pueda estar en el mercado cuanto antes, a ser posible a lo largo del próximo año.