Cambiando el paradigma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Según los datos proporcionados por el estudio EPISCAN II, publicado en 2021, aproximadamente el 12 % de la población española mayor de 40 años se ve afectada por esta enfermedad, con prevalencias variables según la región geográfica y el sexo. La prevalencia es más alta en hombres (15 %) que en mujeres (9 %), y ha mostrado un aumento en los últimos años. Históricamente, la enfermedad se asociaba principalmente con el sexo masculino. Sin embargo, lamentablemente, como resultado de las políticas de promoción del tabaquismo implementadas por las compañías tabacaleras en los años 60, ahora estamos experimentando las repercusiones de manera más significativa, y serán las mujeres quienes desempeñen un papel protagonista en esta enfermedad en el futuro cercano. Uno de los principales desafíos de la EPOC es su alto nivel de infra diagnóstico, como lo revelan los datos del estudio EPISCAN II, donde alcanza el 75 %. Este problema es particularmente preocupante en el caso de las mujeres, donde existe un sesgo de género en el diagnóstico de la enfermedad a favor de los hombres, y los niveles de infra diagnóstico son aún mayores. El diagnóstico de la enfermedad es relativamente simple y económico, basándose principalmente en tres pilares: la presencia de factores de riesgo (principalmente la exposición al tabaco), síntomas de la enfermedad (tos, expectoración, disnea, sibilancias e infecciones respiratorias frecuentes), y la realización de una espirometría post broncodilatación con un patrón FEV1/FVC<0,70. La EPOC es una de las enfermedades crónicas más prevalentes, con un gran impacto en el sistema socio-sanitario español. Este impacto se debe principalmente a las frecuentes hospitalizaciones que experimentan algunos pacientes que sufren esta enfermedad, así como a su posición entre las principales causas de muerte en España. En 2015, se estimó un coste medio anual por paciente con EPOC de 3.077 euros, distribuido en un 44 % en costes sanitarios directos, un 38 % en costes no sanitarios directos y un 18 % en pérdida de productividad laboral. En las últimas décadas, ha habido un cambio significativo en la percepción de esta enfermedad. Hace 30 años, era considerada principalmente una enfermedad huérfana sin perspectivas de futuro para los pacientes afectados, con escasa aceptación tanto en el sistema sanitario como en la comunidad en general. Sin embargo, en la actualidad, se ha transformado en una enfermedad crónica con buenas perspectivas y una mejor integración en el sistema sanitario. Este cambio se ha logrado gracias a diversas intervenciones, como campañas para fomentar la realización de espirometrías en pacientes de riesgo, la introducción de nuevos fármacos inhalados y dispositivos de fácil manejo para los pacientes, el uso de tratamientos de soporte ventilatorio no invasivo (BIPAP) durante las agudizaciones, una mejor caracterización de los diferentes fenotipos de pacientes para ofrecer tratamientos personalizados basados en biomarcadores validados (eosinófilos en sangre) y la implementación de programas multidisciplinarios para el manejo crónico de la enfermedad, que incluyen programas de deshabituación tabáquica. Estos avances han modificado drásticamente la percepción de la enfermedad y han mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados. La EPOC está estrechamente relacionada con la presencia de diversas comorbilidades que influyen significativamente en su curso natural, afectando tanto la calidad de vida como a la supervivencia de los pacientes. Entre las más relevantes se encuentran el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y arritmias), que constituyen las principales causas de mortalidad en los pacientes con EPOC, junto con la insuficiencia respiratoria. Además, es común encontrar otras comorbilidades asociadas, como la ansiedad, la depresión, la anemia, la osteoporosis, la malnutrición, la apnea obstructiva del sueño, la hipertensión y la diabetes. En su última actualización, las Guías GOLD (Global Obstructive Lung Disease) para el manejo de la enfermedad recomiendan incluir a los pacientes con EPOC que cumplan con ciertos criterios de inclusión (edad entre 50 y 80 años, historial de consumo de tabaco superior a 20 paquetes-año y ser fumador activo o exfumador con más de 15 años de consumo) en programas de detección temprana de cáncer de pulmón mediante tomografía axial computarizada (TAC) de baja dosis de radiación. Estudios randomizados y controlados han demostrado que estos programas pueden reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en al menos un 20 % en pacientes de alto riesgo, como aquellos con EPOC. En la Clínica Universidad de Navarra llevamos más de 20 años realizando programas de detección de cáncer de pulmón con resultados excelentes. Estos programas no solo permiten diagnosticar precozmente las principales causas de mortalidad en España y en el mundo, como el cáncer de pulmón, sino que también posibilitan la identificación temprana de la EPOC a través de la espirometría en aquellos con síntomas, así como la detección de calcificaciones coronarias de alto riesgo en el TAC de tórax. Es esencial que estos programas incluyan intervenciones para la deshabituación tabáquica, con el fin de ofrecer de manera sistemática la oportunidad de dejar de fumar a todos aquellos que continúan con este hábito. Este enfoque integral nos permitirá avanzar significativamente en el manejo de la EPOC y sus comorbilidades. Nuestro hospital cuenta desde hace años con un programa de atención multidisciplinar de la EPOC. Esta enfermedad es uno de los mejores ejemplos de enfermedades crónicas relacionadas con el envejecimiento precoz. Entre los posibles cambios de paradigma en el tratamiento de la misma, destaca la consideración de medicamentos con potencial efecto anti-envejecimiento. Entre las moléculas propuestas se encuentra la metformina, que comúnmente se utiliza para tratar la diabetes mellitus tipo II. La metformina produce una activación de la quinasa activada por AMP (AMPK), lo que se considera su efecto metabólico y anti-envejecimiento más relevante. El aumento de AMPK conduce específicamente a la inhibición específica de mTOR, que da como resultado un aumento de la autofagia, un proceso crucial para la recuperación celular al reducir la acumulación de desechos en las células durante el envejecimiento. En el verano de 2024 dirigiremos un estudio multicéntrico en España financiado por IdiSNA a través del Instituto de Salud Carlos III, donde exploraremos por primera vez los posibles efectos anti-envejecimiento de la metformina en la EPOC. Será un estudio de tres años de duración, randomizado y controlado, que incluirá aproximadamente 300 pacientes. Esta investigación abre la puerta a un futuro prometedor para la población, gracias al impacto que podría tener el uso de este medicamento en personas con EPOC, por su seguridad y accesibilidad.