En el abordaje de las personas con diabetes mellitus tipo 2 los objetivos generales se centran en evitar los síntomas agudos de la diabetes, tanto de la hiperglucemia como de la hipoglucemia, en prevenir la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares, en conseguir una buena calidad de vida y aumentar la expectativa de vida. El objetivo final de la terapia personalizada es optimizar la respuesta terapéutica, al tiempo que mejora la tolerabilidad y el cumplimiento. Así se establece que HbA1c <6,5% es exclusivamente exigible en los más jóvenes, con corta duración de la diabetes, con expectativa de vida larga y sin enfermedad cardiovascular. Por eso, se pretenden lograr objetivos menos rigurosos en alrededor de 8% en pacientes con edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, comorbilidad y complicaciones microvasculares.
De esta forma, cuando se revisan los datos de control metabólico en consulta de Endocrinología, se objetiva que el número de pacientes diabéticos controlados con HbA1c < 7% es menor de lo esperado. Hay tendencia a la inercia terapéutica y a retrasar la intensificación del tratamiento de la diabetes, aunque menos que en atención primaria. En el caso de esperar un buen control metabólico con HbA1c <6,5% como en algunas guías insinúan, los datos de mal control se acentúan. Sin embargo existe un factor limitante para conseguir este objetivo de control y es la aparición de hipoglucemias. La aparición en los últimos años, de nuevos fármacos para el tratamiento de la DM2 que no producen hipoglucemias facilita el poder conseguir el objetivo en muchos pacientes sin riesgo de hipoglucemias.
Hipoglucemias
Entre las causas de mal control de las hipoglucemias, los especialistas destacan la falta de conciencia de enfermedad y la dificultad para el cambio de hábitos de vida, los factores de riesgo cardiovascular y la falta de adherencia terapéutica, sobre todo en pacientes polimedicados.
También hay que tener en cuenta que el sedentarismo y la obesidad juegan un papel importante en este mal control de la enfermedad, porque cambiar los hábitos de alimentación de los pacientes es complicado, sobre todo los que han seguido patrones de alimentación poco sanos. A esta situación hay que añadir que muchos diabéticos nunca han hecho ninguna actividad física y es necesario cambiar esta actitud, puesto que se sabe que la pérdida de peso en diabéticos tipo 2 se asocia con un incremento de la esperanza de vida, una mejora de los factores de riesgo cardiovascular, sobre todo de la hipertensión y la dislipemia, y del control glúcemico.
Tabaco
En cuanto al tabaco, la prevalencia de fumadores entre los diabéticos es similar a la de la población general. Los efectos adversos del tabaquismo (espasmo arterial, disminución de cHDL, incremento de la adherencia plaquetaria y la hipoxia tisular) son responsables de la patología arteriosclerótica, pero también participan en la patogenia y empeoran el curso evolutivo de las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía). Así, el estudio MRFIT demuestra que el riesgo de muerte cardiovascular aumenta, de forma paralela, al número de cigarrillos fumados al día. Además, para cada nivel de tabaquismo, el riesgo en diabéticos es entre cuatro y seis veces mayor que para no diabéticos. Por ello, desde todos los niveles de atención se debe de incluir el consejo para el abandono del tabaco y prestar el apoyo necesario para ello, que puede ser terapia de grupo o individual, y el uso de farmacoterapia (terapia sustitutiva de nicotina y antidepresivos) cuando sea necesario.
Y es que la diabetes tipo 2 es el trastorno metabólico más frecuente en el mundo, con una elevada frecuencia en nuestro país rondando el 8%, cifra que se eleva al 13.8% en pacientes de edad adulta y un 14.8% algún tipo de prediabetes, lo cual conlleva una importante morbimortalidad con incremento en los costes sanitarios, por las complicaciones derivadas, básicamente cardiovascular. Se estima que el grado de control de la HbA1c es del 49-57% dado que estos pacientes están considerado como alto riesgo vascular, se debe analizar y controlar el resto de factores de riesgo metabólico. Los datos del estudio EUROASPIRE II en pacientes con enfermedad coronaria, indican que el grado de control de la HbA1c es del 28%, con un mal control de presión arterial, dislipemia, el hábito tabáquico y de la obesidad.
En este contexto, hay que considerar el hecho de que la inercia terapéutica es otra causa importante de mal con metabólico, así sólo el 40,4% de los paciente con HbA1c por encima de objetivo recibían recomendaciones de ajuste de tratamiento. La falta de control metabólico está demostrado en múltiples estudios que provoca la aparición de eventos cardiovasculares, una mayor incidencia de retinopatía, neuropatías, nefropatías y amputaciones por complicaciones micro y macrovasculares. Entre estas últimas destacan la arteriosclerosis, que produce enfermedad cardiaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica. Con respecto a las segundas, hay que incluir la retinopatía, nefropatía y neuropatía, y el pie diabético, que aparecería como consecuencia de la neuropatía y/o de la afección vascular de origen macroangiopático. Las repercusiones de las complicaciones macrovasculares comportan un incremento de 3 a 4 veces en la morbimortalidad cardiovascular y constituyen la principal causa de muerte en los diabéticos.
Por otra parte, las repercusiones de las complicaciones microvasculares y del pie diabético afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes a la vez que comportan un elevado coste para el sistema sanitario.
Educación sanitaria
Ante esta situación, es necesario intensificar la educación sobre los cambios de estilo de vida. Es probablemente la medida más efectiva para mejorar el control metabólico, pero es poco eficaz por la dificultad de su aplicación. Y es que el porcentaje de pacientes que sigue esas recomendaciones es muy bajo. Son pocos los que logran cambiar sus hábitos para controlar mejor su diabetes y eso es algo que hay que tener en cuenta para no retrasar innecesariamente el inicio de tratamiento farmacológico, que prioriza siempre la eficacia acompañada de seguridad , evitando entre otros efectos secundarios las hipoglucemias. En la medida de lo posible cuando el paciente debe tomar más de un fármaco, es preferible recurrir a combinaciones a dosis fijas que mejoran ostensiblemente el cumplimiento terapéutico lo cual contribuye de forma muy importante a conseguir niveles óptimos de control de la enfermedad. La utilización de fármacos para el control de la diabetes con un buen perfil de tolerancia, pocos efectos adversos y sobre todo riesgo casi nulo de hipoglucemias hace que el paciente no tenga miedo a utilizarlos para el control de la enfermedad. Esto va asociado a un mejor cumplimiento terapéutico con el consiguiente mejor control metabólico.
También hay que considerar fármacos que actúen sobre otros factores de riesgo importantes en los pacientes diabéticos como son la obesidad y la HTA, ya que se obtendrá un beneficio especial sobre las complicaciones de la enfermedad.
No hay que descartar la insulinización temprana para no agotar totalmente la función pancreática y así poder combinar insulina basal con antidiabéticos orales y minimizar el número de pinchazos de inicio y las hipoglucemias y autocontroles.
Está comprobado que el control metabólico lo más temprano posible en el diabético va a tener gran importancia en el desarrollo de complicaciones futuras. De ahí la importancia del diagnóstico precoz y buscar objetivos de control más estrictos cuanto más joven es el paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Amparo Segura Galindo, Inmaculada Moreno Ruiz y Cristina Sevillano Collantes, y los médicos de familia Isabel Fernández Represa, Ana Ceballos Martínez y Luis María Fernández-Pacheco, Mirian Torres Castillo, Inmaculada Parrilla Salas, Margarita de Miguel Bermejo y Elena González Romero; Francisco Muñoz Bodas, Mª Carmen Carbonell Blanco, Javier Sánchez Holgado, Raquel Pérez Cruz, Raquel Zazo Zazo y Susana Arenas Sotelo, del Centro de Salud de Santa Olalla; Angel Modrego Navarro, Jesús Díaz Aguado, Yolanda Carrasco Barrio, Cristina López Squillaris y Julio Hernández Moreno, del Centro de Salud Sillería; Alberto Berrocoso Martínez, Juan Julio Ballesteros Ortega, Sonia Carolina Lagares Abreu y Jesús Grande Saurina, del Centro de Salud de Torrijos.