El primer escalón de tratamiento en las hiperlipidemias es el cambio en el estilo de vida. 'La actividad física, centrada sobre todo en ejercicio aeróbicos, la dieta pobre en grasas y en colesterol y en el caso de obesidad, reducir un 10 por ciento el peso inicial, son pautas básicas', explica el especialista Paolo Rossetti. A continuación hay que pasar al tratamiento farmacológico con estatinas o fibratos, según los casos. En esta misma línea se manifiesta Victoria Bonome González, de La Coruña, quien apuesta por la dieta restrictiva como primera medida, para pasar luego al tratamiento farmacológico, preferiblemente con estatinas.
Normalmente, los pacientes no son conscientes de su riesgo, según explica el médico general Juan Tomás Unanue Aurrekoetxea, quien coincide con sus colegas al señalar que la primera opción terapéutica son las estatinas, que actúan sobre el colesterol producido en el hígado. Cuando no se alcanza bien el control, se añade ezetimiba, que actúa sobre la absorción del colesterol en el intestino delgado.
En el caso de hipercolesterolemias se suele empezar con estatinas, ya que han demostrado la reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Si hay intolerancia a las estatinas, la ezetimiba es una buena opción.
Nuevas opciones
Paolo Rossetti se ha referido a los nuevos fármacos que se acaban de incorporar al arsenal terapéutico: los inhibidores PCSK9 (evolocumab y alirocumab) que han demostrado reducciones de LDL superiores a las estatinas y parece ser que reducen el riesgo cardiovascular. Por el momento, el empleo de estos fármacos está limitado a hipercolesterolemias familiares, a casos de intolerancia a otros fármacos o cuando estos no consiguen los objetivos de LDL a las dosis máximas toleradas.
Fermín Jiménez Bermejo, de Pamplona, recuerda que las indicaciones del tratamiento están claramente establecidas en las guías, ya sean por objetivo de LDL o/y por el riesgo cardiovascular asociado a cada paciente en particular. Así, la primera opción terapéutica recomendada es la terapia con estatinas, hasta objetivo en la estrategia europea o en función de su intensidad en la estrategia americana. 'La publicación de estudios recientes apoyando la terapia combinada (tanto en prevención primaria, el estudio SHARP, como secundaria, el estudio IMPROVE-IT) deben, en mi opinión, hacer reflexionar a los expertos que elaboran las recomendaciones en la utilización de terapia combinada, tanto para alcanzar objetivos como para minimizar toxicidad farmacológica de las estatinas'.
Patología silente
Y es que los pacientes que tienen dislipemias, como ocurre con otras enfermedades crónicas silentes, no son conscientes del riesgo que supone el aumento de los triglicéridos y del colesterol. Tal y como apunta Juan Montero Santiago, existe una concienciación social de la relación entre hiperlipidemias y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
En este contexto, Paolo Rossetti apunta a que los niveles a partir de los cuales hay que empezar a tratar una dislipemia es objeto de debate y, sobre todo, depende de otros factores de riesgo cardiovascular. Así, en presencia de enfermedad cardiovascular establecida, muy alto riesgo, el objetivo es estricto <70 mg/dl. En el caso de riesgo elevado, se sitúa en <100 mg/dl. No obstante un CLDL >190 tiene que tratarse, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.