Los nuevos paradigmas de los sistemas de salud deben ser particularmente fuertes en el ámbito del diseño estratégico, ya que su planificación tiene un gran impacto sobre el proceso global de modernización. Me refiero, en concreto, a la necesidad de darle más importancia a la 'visión', 'misión', 'valores organizacionales' y 'líneas estratégicas de acción', ya que 'el sol no se ha puesto aún por última vez', como diría Tito Livio.
Es esencial contar con una 'visión' clara, aceptada y comprendida del entorno y de la organización, en un horizonte temporal extendido que haga posible declarar y validar una 'misión', cualquiera que sea, ya que posibilita hacer juicios de coherencia, consistencia y 'rentabilidad' de los proyectos de desarrollo de la organización así como de las actividades operativas de la misma. En caso contrario, para cualquier organización, significaría cometer errores, generar conflictos y soportar costes. Esto es especialmente grave en organizaciones donde lo que está en juego es la salud y la vida de seres humanos, y para ello 'es lícito aprender hasta del enemigo' como sugería San Mateo.
Empowerment: gestionando el cambio cultural
La transformación cultural es condición sine-qua-non del éxito de cualquier proyecto de modernización de un sistema de salud. En las concepciones organizacionales que se derivan de los nuevos paradigmas sobre el ser, hacer y conocer humano, cambiar culturas organizacionales debe ser prioritario, objeto de diseño y perfectamente viable.
Como insistía Séneca, 'sin estudiar, enferma el alma' y por ello hay que poner en el centro del proceso de modernización el tema de la cultura y las emociones, que obviamente tiene consecuencias positivas, incluso sobre el aspecto clave de la relación médico-paciente que es un facilitador del proceso de transformación organizacional. Aquí el abandono del paradigma tradicional nuevamente abre un enorme espacio de modernización, erradicando el paternalismo y el autoritarismo para generar una verdadera co-participación de todo el personal en los sistemas de salud. De hecho, uno de los grandes consensos en el management moderno es que, sólo sobre la base de una efectiva participación de todos los integrantes de una organización, se pueden generar las innovaciones requeridas por la competencia permanente y creciente, y sólo así podremos lograr un efectivo 'empowerment' del conjunto de los integrantes de los sistemas de salud. Pero 'lo más difícil de aprender en la vida es qué puente hay que cruzar y qué puente hay que quemar', como diría Bertrand Russell.
Hacia los sistemas de salud proactivos
Otro aspecto esencial del cambio consiste en la evolución de un sistema sanitario reactivo y pasivo, que espera a los pacientes, hacia uno proactivo que interviene de forma anticipada con la finalidad de prevenir las enfermedades. Este cambio implicará un traslado progresivo de parte de la actividad asistencial que se realiza en los hospitales y centros de atención especializada hacia una provisión de cuidados con mayor peso en el nivel de atención primaria, y en el propio domicilio, en la medida de lo posible, y para ello debemos pensar en lo que decía Confucio 'aprender sin reflexionar es malgastar la energía'.
El capital humano, principal activo de los sistemas de salud
'Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber', así lo visualizaba Albert Einstein, y este debe ser nuestro punto de partida, ya que se necesita innovar desde dentro del propio sistema con profesionales comprometidos y dispuestos a trabajar para lograr el cambio. Los profesionales sanitarios de los sistemas de salud constituyen un recurso con alto potencial modernizador si se les confiere el protagonismo de ser los actores centrales del proceso. Si se diseñan y ejecutan los programas de capacitación y motivación adecuados, si se implementan incentivos simultáneamente acordes con la cultura y con el plan estratégico y si todo ello se hace en un contexto de 'dignificación' de la profesión sanitaria y revalorización de la asistencia sanitaria, será perfectamente posible alcanzar desempeños organizacionales comparables con los que caracterizan a las mejores empresas privadas de cualquier sector.
El paciente, eje central de los sistemas de salud
El rol del paciente ha cambiado; en la actualidad, solicita cada vez más una mayor demanda de calidad en los cuidados que recibe, más seguridad en las interacciones del sistema sanitario, más integración y coordinación entre los profesionales que les atienden y más eficiencia en la prestación de los cuidados. No se trata de cambiar la estructura de los servicios, sino su funcionamiento. Se ha producido un cambio en la demanda de los pacientes a la que los profesionales sanitarios debemos dar una respuesta con la máxima eficiencia y seguridad. El objetivo debe ser la mejora continua. Si mejoramos nuestros resultados y mejoramos la percepción del servicio, entonces estamos incrementando el valor para el paciente y si a esto añadimos que reducimos los costes, entonces creamos valor para la sociedad.
Libertad de elección de médico y hospital
'Donde una puerta se cierra, otra se abre' decía Miguel de Cervantes, y llegados a este punto resulta obvio que un proceso de modernización implicaría que el paciente tuviera el derecho a la libertad de elegir a su médico y centro hospitalario o de Atención Primaria que crea más oportuno para curarse. Esto además fomentaría la competencia entre centros y permitiría asignar los recursos vinculados a unos resultados.
La competencia profesional como motor de cambio
Si tomamos como base la declaración de Nelson Mandela que afirmaba taxativamente que 'la educación es el arma más poderosa para cambiar el mundo', ello hace necesario impulsar un modelo de acreditación de competencias profesionales, diseñado y desarrollado de forma consensuada por las organizaciones médicas colegiales, las sociedades científicas y los gobiernos como modelo estratégico de fondo que busque una organización más transversal, flexible y orientada al ciudadano. En este sentido, hay dos dimensiones de la calidad que son fundamentales: la seguridad del paciente y la educación médica.
A través de la gestión por procesos, la gestión clínica y la gestión por competencias, podemos intentar cambiar lo más difícil: la actitud, que está dentro de la cultura de las organizaciones y para ello hay que poner mucho esfuerzo. Los programas de acreditación, certificación y recertificación deben estar enfocados a la excelencia en la asistencia sanitaria y basarse en las buenas prácticas de los profesionales sanitarios con el objetivo de reconocer los logros de estos en su día a día. Se persigue, de este modo, una mejora continua de la atención que se presta a los ciudadanos, así como el constante desarrollo profesional. La acreditación a través de estos desarrollos estratégicos permite convertir ese conocimiento tácito en conocimiento explícito, es decir, clasificable, identificable y transmisible, que podamos ver y evaluar, pero siempre teniendo como referente a Aristóteles que decía que 'la inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica'.
El manager
Si bien una parte insustituible de la tarea del buen manager consiste en tomar decisiones racionales, informadas, coherentes y consistentes, este modelo de acción gerencial debe ir respaldado por nuevas interpretaciones de la naturaleza humana que han empezado a emerger, como es el caso de la filosofía y la biología.
El manager debe pilotar la transformación sanitaria generada en tres pilares: innovación en el modelo de gestión, innovación social e innovación tecnológica. Cabe recordar que los médicos y los profesionales de salud trabajan en un modelo organizativo excesivamente burocratizado donde los costes se incrementan, pero donde la tecnificación no debería sustituir al 'arte del médico', y máxime si reflexionamos sobre lo que afirmaba Benjamín Franklin 'dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo'.
Escuelas de management: liderazgo
Alguien tiene que tomar el liderazgo y no hay nadie mejor que los profesionales sanitarios. Para ello es imperativo revitalizar las escuelas de management de directivos de salud, identificando y reconociendo a los líderes de opinión y dotándoles de habilidades directivas, y por supuesto siguiendo el axioma de Confucio 'me lo contaron y lo olvidé; lo vi y lo entendí; lo hice y lo aprendí'. Por otra parte, lo que sí creo que es importante es conceptualizar la gestión del conocimiento, rescatando como base los valores, principios éticos y la fuerza espiritual como ingredientes que dotan al líder sanitario de una posición carismática.
Impulsar la gestión clínica
La reforma debe enfocarse al desarrollo de la gestión por procesos y a una organización basada en equipos más horizontales y menos jerarquizados. Uno de los cambios esenciales es el desarrollo de la gestión clínica, la descentralización de decisiones de los equipos directivos a los responsables clínicos y que estos asuman una mayor autonomía y mayor capacidad de decisión, no solo en los aspectos asistenciales, sino en aspectos de gestión, organización y planificación de sus unidades. Las organizaciones deben exigir cambios internos y externos y deben adaptarse a la nueva realidad tecnológica y social. La transformación del actual modelo sanitario pasaría también por la simplificación de la burocracia, la gestión integral de la información clínica y la transparencia, y aquí regresemos a Albert Einstein que decía 'yo no enseño a mis alumnos, solo les proporciono las condiciones en las que puedan aprender'.
Pay for Value
Siempre tengo muy presente a Gregorio Marañón, que argumentaba que 'la capacidad de entusiasmo es signo de salud espiritual'. Esto nos debe motivar a caminar hacia un nuevo modelo en el que se dé un valor real a la 'curación del paciente'. Será necesario invertir mejor, y lo ideal sería retribuir al médico por curar al paciente (pay for value). Este nuevo marco conceptual abriría un nuevo horizonte, donde los pilares de los sistemas de salud sean minimizar los tiempos de espera, mejorar el trato y humanizar la Medicina, involucrando para ellos a los profesionales sanitarios y a las asociaciones de pacientes en la participación continua de la toma de decisiones de los sistemas de salud, tomando como base los aspectos espirituales y filosóficos.
Como hemos podido observar si contamos con los profesionales sanitarios en la toma de decisiones se puede lograr transformar los sistemas de salud, y para ello nada mejor que seguir a Walt Disney que decía que 'todos nuestros sueños pueden hacerse realidad, si tenemos el coraje de perseguirlos'.