La Atención Primaria, la puerta de entrada al sistema nacional sanitario, el nivel asistencial en el que se resuelven la mayoría de problemas de salud de la población, está experimentando recortes a distintos niveles que pueden redundar en la calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Cada comunidad autónoma ha optado por suprimir, mantener o reestructurar determinadas prestaciones. Conocer estas medidas y analizarlas es el objetivo que se ha marcado la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) al elaborar el primer Informe sobre los Recortes en los Servicios Sanitarios de las Comunidades Autónomas, actualizado a 30 de mayo. El análisis de semFYC se ha realizado sobre estructuras (gerencias, centros de salud, material...), personal, cartera de servicios, formación continuada, docencia, urgencias y farmacia y prestaciones. A nivel estructural y de dotación de material, las más afectadas son Cataluña, Castilla-La Mancha, Madrid y Extremadura. En el polo opuesto se sitúan Aragón, Asturias y País Vasco.
Esta sociedad científica ha aprovechado su estructura en sociedades federadas para recopilar información por regiones. Las conclusiones del informe las han presentado en el primer día de su XXXII Congreso Nacional que se celebra en Bilbao y al que acuden unos 3.000 profesionales de toda España. El doctor Josep Basora, presidente de semFYC, asegura que recortar medios y personal va en contra de la capacidad resolutiva que debe tener la Atención Primaria y de todos los predicamentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). 'El gran recorte sanitario en la mayoría de las comunidades se está aplicando sobre la Atención Primaria. Atravesamos un momento muy cambiante el que las nuevas medidas se suceden casi constantemente, sin solución de continuidad. De hecho, en apenas una semana tenemos un nuevo Decreto en Madrid y una sentencia en el Tribunal Superior de Baleares', señala el doctor Basora.
El presidente de semFYC advierte que se están adoptando medidas sin que haya evidencias detrás que las avalen: 'No está demostrado, por ejemplo, que las gerencias integradas redunden en una mejora del continuum asistencial y, por tanto, de la coordinación entre los especialistas de primaria y los de hospital. Creemos que es posible integrar procesos sin descapitalizar la Atención Primaria', asegura el doctor Basora.
Según las conclusiones del informe, hasta el momento las principales medidas recaen en los profesionales (reducción de retribuciones, disminución de plantillas, despidos,..) y los de recursos (menos días de formación, menos apoyo a la investigación, etc..). No obstante, como avisa el doctor Basora, 'esto no significa que todo ello no acabe por redundar en un deterioro de la calidad asistencial con menos tiempo de dedicación y una cartera de servicios cada vez más mermada y sin visos de incorporar servicios nuevos'.
Hasta la fecha, las medidas más contundentes se han centrado en Farmacia y Primaria. En ese sentido, desde semFYC desean recordar que los servicios sanitarios que pivotan precisamente sobre una Atención Primaria sólida resultan mucho más eficientes. 'Por eso', abunda el doctor Basora, 'se hacen más incomprensibles determinadas decisiones. Debemos ser solidarios en el esfuerzo pero los recortes también deben ser proporcionales. El presupuesto, en la práctica totalidad de comunidades autónomas, no alcanza al 15 por ciento. De ahí la necesidad de poner la mirada allí donde el gasto es mayor y, por tanto, las medidas de gestión pueden tener más impacto'.
En un balance global del nuevo mapa resultante tras las medidas del último año destaca una suerte de bastión representado por el País Vasco. 'En este barco que nos dicen que se hunde todos los que están al timón parecen gritar la misma orden: 'hay que achicar agua como sea'; eso, en lugar de identificar el agujero y taparlo. En ese sentido, el País Vasco ha evitado recortes y promovido iniciativas en el ámbito de la primaria que lo desmarcan claramente del resto', asegura el doctor Basora.
Cambios estructurales
En el apartado de cambios estructurales, semFYC señala que todas las comunidades autónomas han suprimido gerencias, excepto Asturias, Canarias, Navarra y la Comunidad Valenciana. Territorialmente nueve autonomías (Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Cataluña, Extremadura, Galicia, Madrid. Murcia y Navarra) han reestructurado sus Áreas Sanitarias y, en consecuencia, suprimido cargos directivos en el primer nivel asistencial. Da la sensación, según el presidente de semFYC, de que se están adoptando medidas cuya única justificación parece ser la búsqueda del resultado inmediato. 'Sinceramente sorprende que brillen por su ausencia las gestiones de calado como facilitar la capacidad de resolución de la atención primaria, evitar duplicidades en pruebas diagnósticas, establecer una central de compras, mejorar la gestión de personal, unificar centros para la alta tecnología, o trasplantes, etc.'.
Muchos recortes se concentran en los Puntos de Atención Continuada (PACS). Los PACS pueden ser centros de salud o consultorios. Los consultorios abarcan desde consultas con un médico y un enfermero hasta varios profesionales incluyendo personal administrativo no sanitario. Son estructuras cuya existencia es clave por razones de accesibilidad geográfica; en unos casos, como Castilla o Extremadura, porque las distancias son muy amplias; en otros, como Galicia o Asturias, porque puede haber dificultades de acceso. En los consultorios, además de la atención ordinaria se presta asistencia continuada o urgente durante más tiempo o a lo largo de todo el día.
Concretamente ocho comunidades (Andalucía, Cantabria, Castilla-La Mancha, Cataluña. Extremadura, Madrid, Navarra y Valencia) han cerrado dispositivos de atención continuada. El mayor número de cierres se localiza en Cataluña donde se han clausurado 56 consultorios locales. Baleares está pendiente de reorganizar sus dispositivos modificando los horarios (de lunes a jueves de 8 a 17 horas y viernes de 8 a 15 horas). Madrid recientemente ha procedido al cierre de 5 puntos de Atención Continuada (centros o consultorios) y la unificación de la atención a partir de las 20 horas. El doctor Basora tiene claro que el cierre de centros por las tardes va en detrimento de la accesibilidad a los servicios sanitarios y rápidamente se traducirá en aumento de las visitas al Hospital con el consiguiente encarecimiento de la atención.
'Muchas veces', continúa el presidente de semFYC, 'con la excusa de la efectividad, algunas comunidades han optado echar el cierre en Centros de Atención Continuada y consultorios de forma total, con un recorte a corto plazo, y sin servicio de contraprestación. Eso puede suponer alejamiento del paciente agudo y crónico que acabe repercutiendo en el Hospital, que es precisamente todo lo contrario de lo que promulgan los Planes de Atención al Paciente Crónico. No podemos olvidar que en nuestro país en el año 2010 se atendieron 17,8 millones de consultas urgentes por parte de los médicos de familia y 10,2 millones de enfermería'.
Castilla y León, Castilla-La Mancha, Cataluña Extremadura y Madrid han unificado PACS. Canarias lo tiene planteado pero el proceso está detenido de momento. En Extremadura, exclusivamente en el ámbito rural, tenían previsto cerrar 21 PACS pero finalmente han cerrado 15 de forma total o parcialmente (abiertos hasta las 22 horas). En Navarra cerraron 3-4 puntos de atención continuada de 23 y distribuyeron los recursos entre el ámbito rural y como refuerzo para ampliar el horario de los equipos de atención primaria hasta las 20:00 horas. En el País Vasco la unificación de puntos de atención continuada ya se había hecho previamente.
Se han cerrado también consultorios en Andalucía, Cantabria, ambas Castillas, Cataluña, Extremadura y Navarra. Por su parte, Extremadura, un Área de Asturias y Baleares han propuesto cerrar las consultas de tarde de los centros de salud.
Experiencias en Gestión
A excepción de Asturias, donde se han incorporado nuevas unidades de gestión, en el resto de comunidades con iniciativas de este tipo se han dado marcha atrás pero tampoco se están promocionando. En Valencia no se dispone de ninguna experiencia de esta naturaleza. No obstante, la Consejería de esta última región ha apostado públicamente por un modelo de autogestión que hasta la fecha no se ha concretado en nada.
Dotación material y recortes de personal
En la mayoría de comunidades los centros de salud han visto reducida su dotación de material a los Equipos de Atención Primaria con las excepciones de Murcia, Navarra, País Vasco, La Rioja y Valencia.
Sobre los recortes de personal, las medidas afectan a todos los colectivos que trabajan en atención primaria (médicos de familia, pediatras, enfermeras, administrativos...). En el capítulo de contrataciones, todas las comunidades han reducido sustancialmente las sustituciones. Siete de ellas (Andalucía, Baleares, Castilla-la Mancha, Cataluña, Extremadura, Madrid y Navarra) han despedido interinos y nueve (Andalucía, Canarias, ambas Castillas, Cataluña, Murcia, Navarra, Rioja y Valencia) no cubren la totalidad de vacantes que se generan.
En Cataluña, por ejemplo, la reducción de plantilla de profesionales asciende casi al 1%: 80% en el ámbito hospitalario y el resto en atención primaria (272 médicos de familia, 114 enfermeras y cerca de un millar de personas de otros colectivos). También destaca la situación de Castilla León, que sólo cubre una de cada cuatro vacantes de medicina de familia. En la actualidad siete comunidades (Asturias, Baleares, Extremadura, Galicia, País Vasco, Rioja y Valencia) mantienen las convocatorias de Oferta Pública de Empleo que estaban en curso para la provisión de plazas pero ninguna tiene planteado iniciar nuevas convocatorias.
Jornada de 37 horas y media
semFYC advierte que en muchas comunidades todavía no están definidos los mecanismos organizativos que se pondrán en marcha para ajustar los horarios a la jornada de 37,5 horas. 'En los que sí han empezado esa tarea hemos constatado que la situación es bastante caótica, con una enorme variabilidad no sólo entre autonomías sino incluso entre diferentes Áreas dentro de la misma región', explica el doctor Basora.
Respecto al modelo retributivo, el comportamiento es igualmente muy dispar por comunidades. A la reducción establecida por el Gobierno Central algunas regiones han añadido incrementos del IRPF como ha ocurrido en una decena de ellas (Andalucía, Aragón, Canarias, ambas Castillas, Cataluña, Galicia. Madrid, Murcia, Valencia). En el caso concreto de Baleares, Extremadura y Valencia, se han añadido reducciones de prácticamente el 50% en las retribuciones de carrera profesional.
Andalucía, Castilla-La Mancha, Navarra y Valencia reducen también las retribuciones por hora de guardia. Otros conceptos como el pago por autocobertura ,trasporte etc... varían mucho por comunidades si bien se percibe una tendencia generalizada a hacerlos desaparecer. Algunos ejemplos: en Castilla-La Mancha han revisado el grado de dispersión geográfica de cada Zona Básica; en Cataluña han suprimido el ticket de comida de las guardias; en La Rioja se han disminuido días de antigüedad; en Baleares y Valencia, han suprimido días de libre disposición: uno y dos respectivamente.
Cartera de Servicios
SemFYC no ha identificado de forma directa ninguna reducción en la Cartera de Servicios a excepción de que Madrid ha anulado (Decreto 7 de junio 2012) la vacunación del neumococo que había establecido en su momento en contra del criterio del Consejo Interritorial. En el acceso a pruebas diagnósticas desde atención primaria cabe consignar algunas limitaciones en Andalucía y luego ya de forma más generalizada un número creciente de demoras para acceder a este tipo de pruebas. Con la excepción del País Vasco (ecografía en atención primaria, coordinación electrónica con el ámbito hospitalario, etc) no hay novedades destacables en el resto. Respecto a la Receta Electrónica, las dudas y retrasos en su implantación se localizan sobre todo en Asturias y las dos Castillas.
Formación continuada y docencia
Aunque a nivel interno la práctica totalidad de centros de primaria mantiene sus sesiones formativas, los presupuestos para esta partida se han reducido en Andalucía, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Cataluña, Extremadura, Galicia, Murcia y Navarra. En el resto la situación es de estancamiento manteniendo la acreditación y el número de tutores aunque en ocho no se dispone de presupuesto específico para la formación de residentes, que son Andalucía, Cantabria, Castilla-La Mancha, Cataluña, Galicia. Madrid, País Vasco y Valencia. Allí donde la Administración ya venía aportando financiación para asistir a Congresos, Jornadas, etc. se está manteniendo el presupuesto. Son los casos de País Vasco, La Rioja y Valencia. En Baleares, los tutores se están planteando renunciar a la docencia. Una vez más el País Vasco vuelve a ser una excepción puesto que no sólo no ha recortado en este ámbito, sino que ha ampliado su dotación. Madrid también tiene a favor un acuerdo del año pasado para mejorar la situación de los tutores.
Prescripción de medicamentos
El Decreto de prescripción por principio activo se está aplicando en todas las comunidades. Los fármacos más recientes que precisan de visado tienen un comportamiento dispar: así en algunas autonomías puede prescribirlo el médico de familia mientras que en otras (Asturias, Aragón, Baleares, Cantabria, Castilla-León, Castilla-La Mancha, Extremadura, Navarra ,Rioja) se hace únicamente bajo la prescripción del especialista hospitalario. La mayoría no ha aplicado aún las indicaciones del último Real Decreto en relación a prestaciones como sillas de ruedas, ortesis, etc.