Una nueva forma de codificar, y en parte, una nueva forma de entender la Medicina. Más precisa, con más información, y por ende, con más posibilidades. Así se resumen el cambio que va a suponer la adaptación a la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades, que entrará en vigor en enero de 2016. Hablamos de la CIE 10, un sistema de codificación de procedimientos que se utilizará para recopilar datos, calcular costes y servir de apoyo a las historias clínicas electrónicas en todos los procedimientos de hospitalización. Denominado como CIE-10-MC, está destinada a sustituir a la anterior modificación clínica, la CIE-9-MC, que se ha estado utilizando desde 1979.
Para empezar hay que entender que se trata de un modelo que toma como ejemplo el sistema de Estados Unidos, y que en palabras de María Ángeles Gogorcena Aoiz, jefe de Área de Información y Estadísticas Asistenciales de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación, 'será mucho más preciso, flexible y estable' en cuanto a la definición de diagnósticos y procedimientos. La transición a este nuevo modelo comenzó ya en 2009, y se basa en cuatro pilares básicos: la preparación de materiales, el desarrollo de herramientas, los planes de formación y la coordinación. Así, la transición consiste en la actualización para regular los sistemas de clasificación de acuerdo con los avances en la práctica clínica, que permita la armonización de los datos en comparaciones internacionales, y que garantice la normalización en base al material, las guías de uso, y la formación de los codificadores. Se prevé, por tanto, que la implantación definitiva del CIE10 se produzca en enero de 2016.
Para entender un poco este complejo momento de transición hay que remontarse a la historia de la propia Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se mantiene en la OMS para registrar las causas de muerte desde 1893. Así, se ha ido actualizando periódicamente la CIE para reflejar nuevos descubrimientos en epidemiología y cambios en el conocimiento médico de la enfermedad. El método actual, la CIE9, fue desarrollada por la OMS para su utilización mundial con fines, digamos, más estadísticos. Concretamente en 1979 se desarrolló una modificación clínica (ICD9CM) en la que se expandieron los códigos diagnósticos y un sistema de codificación de los procedimientos. En el momento actual esta clasificación está desactualizada, ya que muchas de las categorías están llenas y no es suficientemente descriptiva.
De esta forma aparece en escena la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) publicada en 1992, que es la última revisión realizada. Proviene del momento en el que la OMS autorizó al National Center for Health Statistics (NCHS) para desarrollar una modificación clínica de CIE-10 para su uso en Estados Unidos. CIE-10-PCS fue publicada inicialmente en 1998. Desde ese momento se ha venido actualizando cada año.
En opinión de María de los Ángeles Gogorcena Aoíz, 'si bien esta nueva clasificación ha ido generándose y depurándose en EEUU desde entonces, todavía no se ha implantado como clasificación de referencia. En otros países como Australia, desde los años 90, Canadá en 2002, o Irlanda en 2005, la morbilidad estaba ya siendo codificada con CIE 10, de manera que éramos pocos los países que estábamos trabajando con CIE 9, porque en CIE 10 no teníamos una modificación clínica'. Por tanto según la representante ministerial, 'la CIE 10 es un hecho desde hace ya muchos años, se codifica en CIE 10 las causas de muerte desde el 1999, y en otros países, incluso algunos de los diagnósticos en los centros hospitalarios, pero para la codificación hospitalaria teníamos aún en uso la CIE 9 MC'.
Novedades respecto a la CIE 9
El primer dato que hay que conocer en cuanto a la diferencia entre la CIE 9 y la CIE 10 es una cuestión estadística. La modificación clínica de la CIE10 contiene 68.065 códigos, en comparación con los 14.025 diagnósticos que tiene la CIE 9MC. Es decir, se amplía la cantidad y la especificidad de la información. Además, se tiene en cuenta que para el abordaje de la modificación clínica, la nueva herramienta que se desarrollase debía ser lo suficientemente flexible para que incorpore diagnósticos y procedimientos emergentes, y ser lo suficientemente exacta como para identificar diagnósticos y procedimientos con mayor precisión.
Dando ideas más concretas, entre sus principales modificaciones y mejoras respecto al anterior se incluyen avances como que añade trimestres a los códigos obstétricos; revisa los códigos de la diabetes mellitus; expande muchos códigos de enfermedades; añade códigos de extensión para lesiones y causas externas para las lesiones; incluye la lateralidad; y combina códigos con síntomas comunes. Por otra parte, las anormalidades maxilofaciales son desplazadas al capítulo musculoesquelético, y algunos códigos de complicaciones son considerados adicionalmente en los capítulos de aparato correspondiente. Asimismo es consistente con el DSM-IV, con el ICD-O-2 (clasificaciones de las enfermedades /trastornos mentales y oncológicas, respectivamente) y con la clasificación de cuidados de enfermería.
Si bien estas son las novedades, una forma de resumir las ventajas que toda esta información supone sería una mayor especificidad e información clínica; una mejor medición de los servicios de salud; una mayor sensibilidad para el uso de los agrupadores, y por tanto de las metodologías de financiación y reembolso; mejora de la supervisión y menor necesidad de incluir documentación adicional. Pese a ello, María Ángeles Gorgocena especifica que el proceso de codificación es el mismo.
Por otra parte, la experta explica que 'paralelamente se está desarrollando un PCS, sistema de clasificación de procedimientos que reemplazará al ICD9 CM procedures (CIE9MC procedimientos). Se trata de una clasificación también alfanumérica y contiene 72.589 códigos de procedimientos frente a los 3.824 de la anterior clasificación'. Sobre esta codificación las ventajas son que proporciona información detallada de los procedimientos; tiene espacio para capturar nuevas tecnologías y una estructura lógica con definiciones claras y consistentes. Además existe una versión electrónica actualizada anualmente, con manual del usuario y mapeado entre ICD-10-PCS e ICD-9-CM, y se está realizando una conversión de los MS-DRG para ICD-10-CM.
Una nueva participación por parte de los profesionales
Si este es el pasado y el presente de la nueva CIE 10, sólo queda mirar hacia el futuro, y para ello, dentro del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad se celebraba la segunda jornada técnica sobre la implantación de la nueva Clasificación Internacional de Enfermedades, en la que se debatía la necesidad de implicar a los profesionales sanitarios en este proceso.
Este objetivo surge a raíz de la necesidad de trabajar mucho más para unificar y normalizar criterios, ya que 'ante un mismo informe, diferentes profesionales no utilizan la misma información', tal y como apuntaba Dolores Pastor Sanmillán, como acreditada por AHIMA para la formación de formadores en CIE10MC/PCS. Este no era el único hecho que había percibido la experta, ya que también remarcaba que 'algunos conceptos de procedimientos son complejos, y muchas de las dificultades tienen que ver con una pobre documentación o con ausencia de información'. Por ello insistía a los profesionales sanitarios en una mayor implicación con las labores de documentación para poder sacar todo el partido al nuevo CIE10, 'y aprovechar las ventajas que tiene esta clasificación, que no son pocas'.
No era la única ponente en expresar esta perspectiva, y es que Arturo Romero Gutiérrez, de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación del Ministerio de Sanidad, también pedía mejoras en lo referente a la adaptación de los sistemas de la Historia Clínica Digital (HCD). 'No se incluyen algunos documentos muy importantes como los informes de resultados de otras pruebas diagnósticas, y por extensión las terapéuticas tampoco se incluyen. Nos preocupa especialmente el protocolo de intervención quirúrgica, y no se puede hacer codificación de calidad sin leer estas informaciones.'
Completando esta idea, Rafael Navalón Cebrián, colaborador en el proyecto de implantación de la CIE10 MSSSI, afirmaba en esta misma jornada que 'todas las CCAA deberían producir extractos de historia clínica electrónica para apoyar la codificación clínica' y que dichos extractos 'deben estar normalizados y ser un arquetipo, igualmente los formularios, plantillas, etc., deberían utilizar terminologías controladas y aptas para la captura clínica directa'.
Dando forma a todas estas opiniones vertidas durante este encuentro, María Ángeles Gorgocena explicaba un poco más cuál es la colaboración que desde el Ministerio de Sanidad se pide a los profesionales a la hora de conseguir que el CIE10 sea no sólo un éxito, sino beneficioso para todos. 'De la calidad de toda la documentación que se vierte en las historias clínicas deriva también una mayor calidad en el trabajo que van a tener los profesionales de la codificación'. En este caso concreto, en el que el sistema de codificación avanza a un modelo más específico 'es de alguna manera más demandante revisar esa documentación para que se pueda especificar mejor ese extracto. Afortunadamente a día de hoy la informatización de la HCD hace que sea más fácil invocar esta información adicional para extraer los códigos, y esperamos que con la total cobertura de la historia clínica, parte de estos problemas que se tenían con la localización de problemas dentro de un registro, desaparezcan'.
Si bien en contraprestación a esta petición de esfuerzo, también es cierto que con esta clasificación los clínicos también tienen en su mano la posibilidad de tener una información mucho más rica y cercana.
Un trabajo institucional
Una vez aclarado cuál es el papel o la intervención que deben tener los propios profesionales sanitarios en el contexto de la implantación de la nueva CIE 10, queda por saber cuál es el papel del propio Ministerio de Sanidad, que pasa por dar soporte a estos sistemas de información y estadísticas, así como coordinar los grupos de trabajo del sistema nacional de salud, de cara a la normalización, que es la utilización de una serie de instrumentos y criterios comunes para la recogida de toda esta información.
Así, para llevar a cabo dicha transición, la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación, en colaboración con las comunidades autónomas, a través de los grupos de trabajo y comisiones técnicas del Consejo Interterritorial, que dan apoyo al desarrollo del SISNS, ha llevado a cabo diversas actuaciones destinadas a favorecer la planificación del proceso de implantación de esta nueva clasificación en España, como clasificación de referencia para el registro de morbilidad atendida. 'Hasta ahora hemos trabajado en el ámbito de los grupos de trabajo', explicaba Gogorcena en la jornada técnica al respecto celebrada en el Ministerio, 'pero hay que destacar la colaboración con las sociedades científicas, y en especial el convenio de colaboración con SEDOM'.
En realidad son muchos los agentes que intervienen en este proceso. Tal y como presentaba la experta, los hospitales y los proveedores privados se encargan de cuestiones como la adaptación de gestores de datos, o la integración de mapeos para la consulta o recuperación de series. Por su parte, el Ministerio, las CCAA y las oficinas estadísticas se ocupan de la adaptación de los modelos de datos o la actualización de aplicaciones de soporte, mientras que la Industria trabaja en el diseño y desarrollo de aplicaciones de soporte, la actualización de sistemas de clasificación de pacientes, y la adaptación de aplicaciones de explotación de datos.
En esta misma jornada, Mercedes Vinuesa, entonces directora general de Salud Pública y Calidad e Innovación, matizaba que 'la transición a la CIE 10 es un cambio que nos toca acometer, pero pensando en una perspectiva de futuro, que apoya otros proyectos como el registro de atención especializada y la historia clínica digital'. Así insistía en remarcar 'la importancia de estos proyectos, de los sistemas de información y de la normalización de la clasificación de enfermedades, no sólo como un soporte técnico, sino como un soporte económico que estamos aportando a través de la plataforma de los cursos de información y de los soportes que se da a las CC.AA. en las diferentes partidas que hay para sistemas de información'. Concluía que 'somos conscientes del esfuerzo, pero tenemos que hacerlo todos juntos, para poner los recursos donde se necesitan', destacando el trabajo de toda la cadena que interviene en este proyecto, 'desde el que hace la clasificación, al que normaliza, el encargado de relacionarse con los organismos externos, hasta el clínico que está al lado del paciente'.
En España una de las cuestiones clave ha sido el proceso de formación. Sobre el mismo Dolores Pastor Sanmillán, como acreditada por AHIMA para la formación de formadores en CIE10MC/PCS, explicaba que actualmente se está trabajando en el índice alfabético de la enfermedad, la lista tabular de enfermedades, y los índices y tablas PCS, que 'para finales de año ya estarán terminados para ser incorporados en la herramienta electrónica'. Paralelamente se está trabajando en un borrador en formato papel, con el objetivo de ser testado por algunos profesionales para ver errores y poder ayudar a la versión definitiva informatizada.
Relación con otros sistemas de codificación: nuevo CMBD
El nuevo CIE 10 no llega solo, sino que camina de la mano con la transición hacia un nuevo Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que tal y como adelantaba en el encuentro en el Ministerio de Sanidad, Mercedes Álvarez Bartolomé, de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación, en esta ocasión no se tendrá sólo la información de los centros públicos, sino también de los privados, y de hecho 'ya tenemos el 80 por ciento de la casuística de los atendidos en los centros privados agudos', y además, 'también se han incluido los datos de la asistencia transfronteriza'.
Gorgocena, por su parte, vuelve a comentar este concepto aportando que 'la relación con el CMBD es que en este hay una serie de campos específicos para incorporar la información relativa a los diagnósticos y a los procedimientos. La nueva estructura del CMBD pretende ampliar su cobertura a otras modalidades asistenciales, ya que hasta ahora solo cubría ingresos y los casos de cirugía mayor ambulatoria'.
Para saber un poco más sobre el CMBD, hay que conocer primero que desde 1990 los hospitales nacionales registran, por normativa ministerial, el denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos de cada paciente atendido en cada hospital del país, especialmente los de carácter público. En los últimos años, además de los episodios de ingreso hospitalario convencional, se registran también los episodios de cirugía sin ingreso y, más recientemente, los de hospital de día.
El CMBD contiene información muy valiosa para conocer la realidad sanitaria de una población, ya que además de recoger los datos demográficos habituales (edad, sexo, localidad de residencia), registra el diagnóstico que ha motivado el ingreso (diagnóstico principal), los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso (diagnósticos secundarios), algunas técnicas diagnósticas relevantes y las intervenciones terapéuticas, sobretodo de tipo quirúrgico, que han sido utilizadas para tratar al paciente (los procedimientos). Finalmente, en el CMBD constaba hasta ahora la fecha de ingreso y de alta del paciente, así como su circunstancia de ingreso (urgente, programada) y la circunstancia de alta del paciente (alta a su domicilio, defunción, traslado a otro hospital, etc...).
Para conocer cuáles son los cambios que registrarán este nuevo CMBD que se implementará en unos plazos paralelos al CIE 10, Luis Ruiz de Prada, responsable del área de Health Information System de 3M Iberia, responde para EL MÉDICO algunas de las claves de lo que será este nuevo modelo. 'Desde mi punto de vista, las novedades importantes del nuevo CMBD, son que contempla recoger la actividad ambulatoria. Todos sabemos que hospitalizar a un paciente es más caro que tratarlo de manera ambulatoria, por ello, cada vez se están ambulatorizando más procesos. Todos estos procesos, no quedaban reflejados en el antiguo CMBD y con la nueva estructura, se va a recoger esta información'.
No es la única idea, y es que 'además tenemos que tener en cuenta que el sistema de codificación nuevo (CIE10-MC/PCS) es más complejo que el antiguo (CIE9-MC). Algunas estadísticas oficiales nos adelantan que si un codificador profesional tardaba en codificar, con CIE9-MC, un paciente hospitalizado unos 10 minutos, con CIE10-MC/PCS tardará el doble. Con todo ello, si a la mayor complejidad del sistema de codificación, le añadimos la actividad ambulatoria, nos encontramos con un problema importante para los hospitales, de cara a reflejar bien qué tipo de pacientes están tratando en sus instalaciones. Por ello, las empresas que estamos en este sector estamos trabajando en herramientas que cojan los documentos clínicos, directamente de la HCD, los analicen y auto-sugieran códigos en CIE10-MC/PCS. Estas son las herramientas del futuro en el entorno del CMBD y codificación de la actividad sanitaria'.