Los cambios en el estilo de vida y la monoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 no cumplen su objetivo cuando no se alcanzan unas cifras de HbA1c de entre 6 y 7. Para modificar la pauta terapéutica, normalmente se siguen las recomendaciones de la redGDPS. Si las cifras iniciales de HbA1c son mayores a 8%, se intentan instaurar cambios de estilos de vida; si están entre 8-10%, a metformina se añade una dosis nocturna de insulina basal si el paciente presenta poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicable, y si es mayor a 10% se cambia una combinación de metformina e IDPP4 o metformina con insulina basal nocturna basal, si el paciente está muy sintomático.
Es importante recordar que existe un número importante de pacientes con intolerancia a metformina, lo que hace que se añada un IDPP4. A los tres meses se hace una analítica. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c en función de la edad y las comorbilidades se cambia de escalón.
En este sentido, es clave reconsiderar periódicamente la efectividad del tratamiento y los cambios estarán motivados por diversos aspectos de la evolución de la enfermedad. Además, no hay que descuidar la existencia de las distintas complicaciones crónicas, como insuficiencia renal, cardiaca o hepática.
La más utilizada
La combinación terapéutica que más se utiliza es la metformina más un IDPP4, tal y como establecen las guías. Su beneficio también está refrendado por los buenos resultados que se obtienen en pacientes con intolerancia gastrointestinal tratados sólo con metformina. También se consiguen buenos resultados en los controles analíticos, es segura en ancianos y no favorece la ganancia de peso.
Con respecto a la monoterapia, las guías recomiendan empezar con metformina. En presencia de intolerancia gastrointestinal se cambia a un IDPP4 o a una combinación metformina más IDPP4, ya que se ha comprobado en la practica clínica que al combinar estos fármacos disminuyen los síntomas digestivos, salvo la dispepsia.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento agresivo precoz parece tener un papel en la reducción de las complicaciones cardiovasculares, pero no se ha demostrado en estudios clínicos prospectivos. En pacientes mayores de 65 años se deben buscar objetivos más ambiciosos, cifras de HbA1c entre 7 y 6,5%. Por lo tanto, en pacientes más jóvenes, con cifras de HbA1c mayor de 10%, se instaura el tratamiento con una combinación, normalmente metformina más un IDPP4. La prevención de las complicaciones y comorbilidades es un elemento a tener en cuenta al estudiar el tratamiento.
Población anciana
Los objetivos glucémicos para las personas de edad avanzada con enfermedad complicada o de larga duración deben ser menos ambiciosos que los de las personas más jóvenes y más sanas. Las recomendaciones sugieren emplear en ancianos la combinación con IDPP4 y metformina por su gran seguridad, porque no aumenta el peso y por la ausencia de hipoglucemias. Se ha visto que los inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina) disponen de estudios de eficacia y seguridad en mayores de 75 años. Por su parte, los análogos de GLP-1 se asocian a frecuentes molestias gastrointestinales, disminuyen el apetito y su administración es subcutánea.
Así, la estrategia terapéutica del anciano con diabetes 2 debe individualizarse en función del objetivo planteado. La dieta y el ejercicio también son importantes y deben incluirse como recomendaciones en todas las etapas de la diabetes. La metformina constituye, salvo contraindicación o intolerancia, el tratamiento de elección, pero es clave monitorizar periódicamente la función renal y suspenderla ante enfermedades intercurrentes o el uso de radiocontrastes.
En conclusión, según las guías de práctica clínica en los ancianos con comorbilidades se recomienda metformina más un IDPP4; en jóvenes mal cumplidores, metformina junto con un IDPP4 o sulfonilureas; en paciente con insuficiencia renal moderada/grave, IDPP4, y en los pacientes sin comorbilidades ni riesgo elevado de sufrir hipoglucemia, metformina junto con un IDPP4.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ignacio Verdú Jordá, Enrique Martínez Arnau, Jesús Bleda Cano, Margarita Álvarez Vega, Mauro Salazar González y Conchi Barceló Iglesias, del Centro de Salud Gerona, en Alicante; los especialistas en Medicina de Familia Fernando Hernández Menarguez, Antonio Ricardo León Sánchez, Ignacio Galera Pardo, Carlos Mora Vieyra de Abreu, María Eladia Guirao Mirete y Ginés Rivera Rocamora, del Centro de Salud Santa María de Gracia, en Murcia; Francisco Palma, Palma, Marta Llaudes Soler, Helida Monteiro Matos, Ana Galiana Vila, Ángel Brazales Marcos y Gustavo Salinas Gallardo, del Centro de Salud Foietes, de Benidorm; y los médicos de Atención Primaria Eladio Martínez García, Mª Dolores Marcos Rodríguez, Joaquina Teruel Ato, Manuel Lorenzo Vicente Chinchilla, Sergio Gallego Piote y Miguel Ángel Belmar Bueno, del Centro de Salud El Altet, en Elche.