Circuito de Atención al Paciente con Hiperplasia benigna de próstata

El tumor benigno más frecuente en el varón es la hiperplasia benigna de próstata (HBP). El crecimiento de la próstata hasta los 30 años es lento o inexistente, entre los 40 y los 60 años empieza un crecimiento más marcado, especialmente a partir de los 50. Dada la alta prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) en varones a partir de los 50 años, la cual alcanza el 80 por ciento de esta población, su impacto en la calidad de vida de los pacientes y el elevado coste económico que supone tratar esta enfermedad, la coordinación entre niveles asistenciales es fundamental para incrementar la eficiencia del sistema sanitario. Conocer cómo se relacionan los distintos niveles asistenciales es indispensable a la hora de establecer el punto de partida, programar mejoras y fijar objetivos, y nos permite analizar la evolución que se ha alcanzado. Proyecto CAPHI CAPHI es un proyecto de investigación en sistemas de salud, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, realizado en colaboración con el laboratorio Casen Recordati. Los objetivos fueron: determinar el flujo de atención del paciente con HBP, estudiar los criterios usados para la derivación y posterior seguimiento del paciente con HBP y analizar el grado de conocimiento de las distintas opciones terapéuticas para el manejo de este tipo de pacientes. Para conseguir los objetivos del estudio el Dr. Juan Carlos Ruiz, coordinador científico del estudio, desarrolló un cuestionario ad-hoc estructurado en 5 bloques: prevalencia de la HBP (2 ítems), guías y protocolos de actuación frente a la HBP (3 ítems), circuito de atención del paciente con HBP (12 ítems), diagnóstico de la HBP (3 ítems) y tratamiento de la HBP (3 ítems). En total colaboraron 311 investigadores de los cuales el 93 por ciento realizaba su labor asistencial en Atención Especializada (AE) y el 7 por ciento en Atención Primaria (AP), que poseían una experiencia profesional media de 16,6 años. Prevalencia de la HBP El 54 por ciento de los participantes atendía de 51 a 100 pacientes en su consulta semanalmente, un 37 por ciento atendía de 11 a 20 pacientes con HBP y otro 37 por ciento a más de 30 pacientes con HBP. Guías y protocolos de atención de la HBP  El 90 por ciento de los participantes de AE indicó que seguía las Guías de Práctica Clínica mientras que entre el colectivo de AP únicamente el 57 por ciento las seguía. En el 63 por ciento de los casos la guía seguida era la europea en el manejo y tratamiento de los pacientes con HBP (figura 1). Circuito de atención al paciente con HBP  Llama la atención que, aunque el 65 por ciento de los médicos de AP consideraba que la relación con el especialista era buena o excelente (figura 2), el 48 por ciento de los especialistas declaró que era regular o mala (figura 3), especialmente por la falta de protocolos de derivación consensuados entre ambos niveles asistenciales. Respecto a la información transmitida entre AP y AE sobre los pacientes con HBP, hay que destacar que el 48 por ciento de los especialistas refiere que menos del 25 por ciento de los pacientes derivados de AP aportan un informe clínico con la información necesaria del paciente, mientras que el 78 por ciento de los médicos de AP considera que más del 50 por ciento de los pacientes son devueltos desde especializada con un informe clínico. De los 297 participantes que no consideraban excelente la relación entre AE y AP, el 76 por ciento pensaba que esta relación y nivel de comunicación se podría mejorar estableciendo protocolos conjuntos de derivación y seguimiento y el 41 por ciento que utilizar la historia clínica electrónica podría resultar una herramienta útil (figura 4). Lo que queda claro es que prácticamente no existe un plan de cuidados específicos para pacientes con HBP por parte de Enfermería (solo el 11 por ciento de los participantes disponen de él), en aquellos centros en que existía. En el 38 por ciento de los casos el seguimiento se realizaba de 2 a 3 veces al año (figura 5). La utilización del cuestionario IPSS en pacientes con HBP es mayoritaria por parte del especialista (el 73 por ciento lo usa), mientras que, en AP, a pesar de reconocer que es un arma diagnóstica imprescindible, ya que solían proceder a la derivación al especialista cuando el IPSS se encontraba entre 8 y 19, solo es del 60 por ciento. El 77 por ciento de los participantes de AE remitía al paciente con HBP a seguimiento por el médico de AP una vez el paciente había sido operado y se había resuelto el problema obstructivo, y el 75 por ciento si el paciente respondía al tratamiento médico inicial (figura 6). El 66 por ciento de los participantes de AE manifestó que remitía a un paciente de HBP a seguimiento por su médico de AP con un informe clínico donde detallaba el tratamiento a seguir y el 65 por ciento añadía las pruebas complementarias realizadas. También se pudo comprobar que el 56,5 por ciento de los participantes de AP realizaba un seguimiento anual de los pacientes con HBP en aquellos casos en que eran remitidos por el urólogo sin ningún tratamiento médico. En caso de que se derive con tratamiento, el 39 por ciento realizaba un seguimiento semestral y otro 39 por ciento seguimiento anual (figura 7). Diagnóstico y tratamiento Respecto a las pruebas que se realizaban en el seguimiento de pacientes con HBP, la bioquímica con el PSA y la creatinina las solicitaba casi la totalidad de especialistas, además el 80 por ciento las complementaban con un tacto rectal y con una ecografía vésico-prostática con medición de residuo postmiccional. Destacar que en AP solo el 56 por ciento realizaba el tacto rectal al paciente con HBP, sin embargo, el 100 por ciento realiza las pruebas bioquímicas con PSA y creatinina, y solo el 26 por ciento solicitaba una ecografía. El 92 por ciento de los participantes consideraba la silodosina como el alfa-bloqueante más selectivo en el tratamiento de un paciente con HBP sintomática. El 46 por ciento de los participantes utilizaría la silodosina si un paciente prostático en tratamiento con tamsulosina no experimentara una mejoraría significativa. Un 31 por ciento utilizaría tamsulosina y antimuscarínico (figura 8). Conclusiones El estudio CAPHI revela que los médicos especialistas suelen seguir mayoritariamente alguna de las guías existentes para el seguimiento del paciente con HBP, mientras que en AP un 40 por ciento aún no sigue ningún tipo de guía. Este punto sería mejorable, ya que permitiría ajustar la práctica clínica a la evidencia científica. Cabe destacar que un porcentaje elevado de médicos de AP opina que el seguimiento de la HBP en sus consultas no es bueno por la falta de protocolos de derivación consensuados entre AP y AE y por tanto es mejorable la información que deben transmitirse los médicos de AP y AE cuando se derivan los pacientes que sufren HBP. Es igualmente destacable que la implicación de Enfermería en los cuidados de pacientes con HBP es prácticamente nula. El cuestionario IPSS debería ser un arma diagnóstica más generalizada en Atención Primaria, para mejorar la valoración del paciente. Normalmente es el especialista quien solía establecer el tratamiento inicial de la HBP sintomática y era él mismo quien solía remitir al paciente de HBP a AP cuando había resuelto o encauzado correctamente al paciente. En AP se derivaba al especialista cuando había sospecha de cáncer de próstata o no había respuesta inicial al tratamiento médico. Los métodos empleados de forma generalizada en el diagnóstico del HBP eran tanto el PSA, como el tacto rectal y la ecografía renal y vésico-prostática con medición de residuo. El tratamiento de elección para la mayoría de los médicos ante un paciente de HBP con síntomas moderados-severos era un alfa-bloqueante y en concreto la silodosina por ser el más uroselectivo. Bibliografía 1.         Berry SJ, Coffey DS, Wals PC. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol. 1984;132:474-87. 2.         US Department of Health and Human Services: National Kidney and Urologic Diseases Advisory Board 1990 Long-Range Plan: Window on the 21st century. NIH Publication n.º 90-583; 1990. 3.         Baena V, Arellano J, Burgos R. Las enfermedades prostáticas: un problema sanitario. Jano Urología y Humanidades. 2001;2: 5-13.