El pasado año se celebraba en Toledo el 50 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), en el que se ahondaba en una especialidad que avanza hacia una mayor calidad, pero también una mayor complejidad. Y es que uno de los objetivos de este foro es hacer ver la importante labor clínica que tienen por delante estos especialistas. Tal como afirmaba su presidente, Cristino Suárez, durante el mismo 'todas las intervenciones de cirugía plástica en su variante reconstructiva o reparadora están encaminadas a la solución de un problema de salud como, por ejemplo, un trasplante de brazos o la reconstrucción de un defecto corporal creado tras la extirpación de un tumor. En su variante estética, la cirugía plástica tiene un componente psicológico que no hay que olvidar y que, si está acreditado por un profesional sanitario, otorga a la intervención un objetivo también terapéutico'.
Es por ello que los cirujanos plásticos insisten en la necesidad de una ley que regule la especialidad, además de alertar del hecho de que no en todos los hospitales públicos se cuenta con al menos un especialista de referencia, por lo que ciertas intervenciones, como la reconstrucción mamaria tras un cáncer de mama, no están al alcance de todos los pacientes en igualdad de condiciones.
Más allá de la función estética
La cirugía estética no está solo relacionada con la belleza y la mejora de nuestro autoconcepto, y es que muchas veces se olvida que estos especialistas también realizan una importante función en cuanto a las cirugías reparadoras. A este respecto habla Carlos Laredo, vicepresidente de Cirugía Reparadora de la SECPRE, que para hacer más evidente este hecho señala que la reconstrucción mamaria, tras una mastectomía, constituye el más numeroso de los procedimientos realizados por el cirujano plástico. Si bien esta intervención es una de las más reconocidas a nivel social, también hay que tener en cuenta que la labor del cirujano plástico es crucial, por ejemplo, en casos como en las deformidades adquiridas. 'La evolución de la microcirugía en los últimos años ha permitido la cobertura de defectos cada vez más grandes, ampliando las posibilidades de resección de muchos tumores, y de reconstrucción en casos de pérdidas de tejidos tras traumatismos severos'.
Es importante destacar que la cirugía plástica trata en la mayor parte de los casos a pacientes sanos, con deformidades adquiridas por traumatismos y/o tumores. La reconstrucción de estos defectos, en la búsqueda de la recuperación de una normalidad en la forma corporal, proporciona una estabilidad emocional, que permite mejorar la calidad de vida a través de las relaciones profesionales, afectivas, etc. Es por ello que cada día es más vital en el tratamiento de anomalías congénitas (tanto craneofaciales, malformaciones de labio y paladar, de la mano...) y en patologías del desarrollo (lesiones vasculares, anomalías del desarrollo de las mamas). Otra parcela en la que ha avanzado especialmente la cirugía reparadora es en la de las quemaduras, y es que como explica el experto 'la evolución en cuanto a las técnicas de trasplante de piel ha ampliado las posibilidades de supervivencia de muchos pacientes'.
Dado que estas técnicas no son siempre accesibles para todo el mundo y que, sin embargo, son vitales para muchos pacientes a la hora de poder desarrollar una vida normal, desde hace varios años, la SECPRE, a través de su Fundación Docente, desarrolla varios proyectos humanitarios en países donde su intervención permite ayudar a determinados grupos con escasos medios. Detalla esta cuestión Laredo, que informa de que 'la SECPRE y la Fundación Juan Ciudad llevan colaborando desde el año 2000, mediante el traslado de cirujanos plásticos al Hogar Clínica San Juan de Dios de Chiclayo, un municipio en la costa norte de Perú que carece de recursos suficientes y profesionales sanitarios especializados en cirugía infantil, para atender a algunas demandas de la población, especialmente aquella que vive en situación de pobreza. Esto ha permitido dar cobertura a cientos de intervenciones quirúrgicas, resolviendo secuelas de enfermedades congénitas, deformidades, secuelas de guerra, etc.'.
Reconstrucción mamaria a debate
Si ya se ha citado que la reconstrucción mamaria es una de las principales intervenciones de los cirujanos plásticos, la realidad es que actualmente se calcula que menos del 30 por ciento de las pacientes son operadas y, de ellas, solo el 40 por ciento de forma inmediata. Estos datos son preocupantes teniendo en cuenta que todas las mujeres que se someten a una mastectomía por un cáncer tienen derecho a una reconstrucción mamaria inmediata, ya que un tratamiento integral del cáncer incluye la reconstrucción.
Indagando sobre esta cuestión, César Casado Sánchez, secretario general de la SECPRE, señala tres ideas a tener en cuenta: la falta de información correcta que recibe la paciente, la falta de especialistas oportunos para estas técnicas reconstructivas (es decir, la falta de cirujanos plásticos en la mayoría de hospitales de la red sanitaria pública), y los pobres resultados obtenidos por técnicas mal ejecutadas y mal indicadas por otros médicos no especialistas en cirugía plástica, que terminan por desanimar a otras pacientes.
Ahondando en la primera, el experto insiste en que en gran parte de las ocasiones existe desconocimiento de este derecho por parte de la paciente, que lo percibe como un privilegio. 'Absolutamente toda la evidencia científica disponible hasta la fecha apoya el tratamiento integral del cáncer de mama, considerando en él la necesidad de una reconstrucción mamaria lo más precozmente posible. Sin la reconstrucción mamaria, no hay atención sanitaria completa'. No hay que olvidar que en la superación de la enfermedad el factor psicológico y social también es clave. Para ello se sigue trabajando con asociaciones como la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) con la intención de informar en todo lo posible a la población.
La cuestión es que, pese a que las pacientes estén más informadas, resulta difícil abordar esta creciente demanda cuando otro de los problemas de fondo es la falta de especialistas en centros públicos. Según las últimas estadísticas oficiales del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, solo el 25 por ciento de los centros sanitarios públicos de atención especializada incluyen en su oferta asistencial la Cirugía Plástica, frente al 70 por ciento de los centros sanitarios privados. No es de extrañar, en consecuencia, que esta especialidad sea la segunda con mayor lista de espera en el Sistema Nacional de Salud, con una media de 130 días por intervención, superada solo por Neurocirugía. Este déficit no solo afecta a la reconstrucción mamaria, sino también al tratamiento precoz de fracturas abiertas de miembro inferior; al tratamiento de úlceras y heridas crónicas, como las úlceras por decúbito en pacientes parapléjicos; a la atención a pacientes quemados o al tratamiento de defectos que requieran de técnicas microquirúrgicas para su reparación.
La Cirugía estética en España
Si esta es la situación en lo referente a la cirugía reparadora, en lo que atañe a la cirugía estética los números son bastante reveladores. Según el informe 'La cirugía estética en España 2014', elaborado por la propia SECPRE, el número total de procedimientos quirúrgicos realizados en 2013 se sitúa en torno a las 65.000 intervenciones. Así, detalla que el tipo de intervención más demandado durante 2013 fue el aumento mamario, seguido de la liposucción y la cirugía de los párpados. Analizando los últimos cuatro años, puede observarse que estos fueron los procedimientos más demandados, pero que han cambiado las posiciones, ya que la mamoplastia de aumento asciende al primer lugar y la liposucción queda relegada al segundo.
Aunque se encuentra en segundo lugar, la liposucción es el procedimiento con el descenso más acusado, pareciendo ser la práctica más afectada por la crisis.
Por último, dentro de la cirugía corporal, la mitad de las intervenciones realizadas durante el 2013 fueron abdominoplastias. Un dato relevante es que los rellenos con grasa se han incrementado sustancialmente, pudiendo deberse al hecho de que la grasa puede generar más confianza en el paciente que otros materiales. La cirugía genital o íntima no tiene tanto recorrido como otras intervenciones más tradicionales, pero se sitúa por delante de los liftigns de brazos y muslos y la cirugía del mentón.
Observando la tipología de pacientes, destaca que el 87,8 por ciento de las intervenciones fueron realizadas a mujeres, frente a un 12,2 por ciento a hombres. Aunque las operaciones de cirugía estética en hombres se han incrementado significativamente desde los años noventa, esta tendencia parece haber alcanzado una estabilidad, ya que el dato es similar al alcanzado en 2009. Fijándonos en la variable edad se aprecia que las intervenciones llegan a su punto álgido en la franja de 30-44 años, donde se concentra el 42,2 por ciento de los pacientes, para mantenerse en un nivel alto hasta los 60 años y luego descender drásticamente. Los pacientes por encima de 44 años representan un 32,7 por ciento del total, aunque los mayores de 60 solo representan el 5,7 por ciento. Por su parte, los menores de 30 años suponen el 25,1 por ciento de los pacientes, destacando que solo el 1,3 por ciento de las intervenciones se realizaron a menores de edad.
Otros datos relevantes son los económicos, y es que la facturación por cirugía estética en 2013 se aproxima a los 300 millones de euros. Aproximadamente un 23 por ciento de esta facturación es atribuible a costes sanitarios (hospitalización, anestesia, etc.) y hasta un 10 por ciento estaría destinado a las prótesis o implantes empleados en las intervenciones. La facturación, obviamente, no depende solo de la demanda sino también del precio de las intervenciones. El aumento de mamas, la liposucción y el aumento/elevación de mamas son los tres tipos de intervención que generan mayor facturación.
Impulsando el futuro
Además de por su labor social, y por sus cifras económicas, la cirugía estética y reparadora destaca por su innovación y sus trabajos de vanguardia. Carlos Laredo insiste en este punto en que que la Medicina Regenerativa es un campo emergente 'que tiene como objetivo proporcionar los elementos necesarios para reemplazar in vivo tejidos y órganos dañados, estimulando además la capacidad regenerativa intrínseca del organismo'. Si bien surgió por la necesidad de dar cobertura permanente a grandes quemados, sin la suficiente piel para cubrir los defectos presentes, actualmente ha abierto un interesante campo en la transferencia autóloga de grasa para reparar muchos defectos tanto congénitos como adquiridos. 'Se esperan grandes avances en este campo en los próximos años, gracias a las propiedades regenerativas de las células madre, capaces de obtener cualquier tipo de tejido, ampliando las posibilidades de reconstrucción de pérdidas de sustancia de difícil solución en la actualidad'.
Precisamente en el contexto del 50 Congreso de SECPRE otro de los temas abordados fue la importancia de la investigación de células madre, recordando que el 13 por ciento de la misma, a nivel mundial, corresponde a la especialidad de cirugía plástica. Este avance favorecería además la curación más rápida de heridas, lesiones o cirugías en el postoperatorio, así como la mayor calidad del proceso, entendiendo por tal la aparición de menos cicatrices y un tejido resultante más parecido al original.
Dando un paso más allá, y ofreciendo una visión futurista, Laredo hablaba también de la bioimpresión en 3D, y es que cree que 'aunque suene a ciencia ficción más que a ciencia, parece posible que en unos años, con solo apretar un botón de una impresora podamos obtener órganos humanos'. Si esto llegase a ser posible, podría resolver la falta de órganos para trasplantes que existe en la actualidad. Actualmente, esta es 'una tecnología nueva, con impresoras que trabajan con células (obtenidas de biopsias o células madre), y un biopapel para sostenerlas'. Los materiales con los que se hacen las impresiones tridimensionales suelen ser plásticos rígidos y biodegradables, como el ácido poliláctico. Con él pueden elaborarse, por ejemplo, un molde para una parte de una mandíbula perdida por un accidente o por las secuelas de una cirugía oncológica. Ese molde sirve luego como plantilla para reconstruir la mandíbula a partir del tejido óseo del peroné del propio paciente, tarea cuya duración se reduce así un 15 por ciento.
En este sentido, dentro del 50 Congreso, también se habló de la importancia de la planificación de la intervención a través de la realidad virtual. Esta se basa en un software que, a partir de una imagen radiológica del paciente, reconstruye en la pantalla del ordenador los tejidos que serán objeto de la operación en quirófano. Así, antes de llegar a este, el cirujano plástico puede trabajar virtualmente sobre el biomodelo, simulando el empleo de sus herramientas habituales y planificando al detalle la posterior intervención real. Esta ha supuesto un gran avance sobre todo para casos de pérdida de sustancia, puesto que se trata de cirugías muy complejas, que al poder ser ensayadas por ordenador, no solo mejora los resultados finales, sino que se consigue ahorrar un 15 por ciento de tiempo quirúrgico.
Una especialidad convulsa
Queda por tanto claro la importante labor clínica de los cirujanos plásticos. Sin embargo, uno de los grandes retos a los que se enfrenta esta especialidad es a la falta de una regulación, para evitar sobre todo los casos de intrusismo profesional. A este respecto, César Casado informa de que 'desde el punto de vista de la cirugía estética, se estima que en nuestro país existen más de 10 mil personas realizando actividades de medicina y cirugía estética, cuando en España hay poco más de mil cirujanos plásticos con titulación homologada por el Ministerio', por lo que insiste en que 'cuando en prensa escuchamos noticias fatales, tendríamos que plantearnos no solo que el paciente ha elegido mal al profesional o ha tenido mala suerte, sino que no han existido los filtros adecuados para maximizar su seguridad por parte de la Administración'. Es por ello que uno de los caballos de batalla de la SECPRE es conseguir que el Ministerio cree una ley específica en la que se regule esta práctica.
El problema de la cirugía reparadora no es menor. Tal como matiza Casado 'existe en nuestro país jurisprudencia relativa a la privación de oportunidad. Esto hace referencia a la práctica de actividades de cirugía reparadora efectuada por médicos no especializados en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, quienes sabiendo que no estando adecuadamente formados para ello y que hay compañeros que sí lo estamos, efectúan diversas cirugías, por ejemplo, de reconstrucción mamaria en el cáncer de mama'. Las asociaciones defensoras del paciente manifiestan a este respecto su inquietud continuamente, solicitando una actitud activa por parte de la SECPRE, ya que opinan que esta situación pone en peligro la seguridad del paciente. Pese a ello, la realidad que perfila el experto es que 'la Administración, desgraciadamente, sigue viendo esta especialidad como un lujo, cuando no lo es. Debería ser fácilmente accesible al ciudadano en cualquier hospital y cualquier ciudad'.
La cuestión por debajo de este problema, según César Casado, es 'la falta de definición exacta del concepto de intrusismo que existe en España. Cualquier licenciado en Medicina que obtuviese la titulación de forma anterior al año 1996 está teóricamente homologado para realizar cualquier acto médico y quirúrgico, ya que antes de ese año, la titulación era licenciado en Medicina y Cirugía. Amparándose en ello, muchos de esos licenciados se dedican a realizar actividades quirúrgicas en las que no han sido convenientemente formados, mediante programas oficiales del Ministerio de Sanidad, es decir, vía MIR'. Pese a ello recuerda que la cirugía estética y la cirugía reparadora están ligadas al cirujano plástico por su definición legal en su título oficial. El día 7 de febrero del año 2003, a través del Real Decreto 139/2003, por el que se actualizó la regulación de la formación médica especializada, se determinó la nueva denominación de la especialidad, pasando a ser Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. 'De esta forma los términos cirugía estética y cirugía reparadora son indivisibles de los de cirugía plástica'.
Otra cuestión que preocupa a la SECPRE es el hecho de que 'a diferencia de otras especialidades, la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora es la única que tributa al 21 por ciento en concepto de Impuesto sobre el Valor Añadido, dado que en algunas ocasiones esta actividad puede no ser considerada una mejora de la salud, sino una actividad económica desde el momento en el que se persigue exclusivamente un beneficio cosmético. Ninguna otra especialidad tributa a este nivel. Solo los especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora dedicados a la cirugía estética'. Esto es así desde 2012, cuando el IVA subió del 8 al 21 por ciento, por lo que la SECPRE ha presentado una consulta vinculante a la Dirección General de Tributos del Ministerio de Hacienda, que aclare tanto los criterios de aplicación del IVA a las intervenciones de cirugía plástica, como la documentación o justificantes con los que debería acreditarse la existencia de trastornos físicos o psicológicos y su gravedad. También se están estudiando acciones conjuntas con sociedades científicas de otros miembros de la UE en los que existe una misma indefinición sobre este tema.
La formación del cirujano
Reflexionando sobre esta realidad de la cirugía plástica, otra de las claves la aportaba Cristino Suarez, presidente de la SECPRE, recordando que tras las pruebas MIR, esta es 'una de las opciones más elegidas, prácticamente en cuanto sale las listas de especialidades, los mejores currículums son los que escogen cirugía plástica, y por eso las plazas se cubren al momento'. Desde su opinión, 'esto es un beneficio para nuestra especialidad, pero sobre todo para el paciente, porque tenemos una futura generación de cirujanos plásticos formada con los mejores alumnos de todas las facultades de Medicina, y seguro que, gracias a esto, en un futuro próximo la Medicina Plástica en España va a traer grandes avances'.
Preguntando por qué esta especialidad resulta tan atractiva, el presidente de SECPRE aporta que posiblemente 'porque es muy creativa'. Hay que tener en cuenta que una amputación de mano no es igual a otra, 'cada cuerpo es diferente y cada intervención también. También implica tener unos conocimientos básicos enormes, ya que debemos intervenir cualquier parte del cuerpo'. Por ello, desde SECPRE también hacen una importante apuesta formativa, realizando dos veces al año cursos específicos para residentes, uno de cirugía estética y otro de reparadora.