La Colaboración Cochrane

Los problemas de las revisiones bibliográficas convencionales

La  imposibilidad individual de superar los problemas derivados del insuficiente acceso y manejo de la información científica ha supuesto que progresivamente hayan cobrado mayor importancia las revisiones de la literatura científica llevadas a cabo por personas ajenas al clínico o persona interesada. Sin embargo, aunque la mayoría de revisiones tratan de basar sus conclusiones en el análisis de diferentes estudios, resulta sorprendente que éstas muestren tan poca predisposición en tomar medidas rigurosas para minimizar los sesgos.

Serían innumerables los ejemplos de revisiones narrativas cuyas conclusiones y recomendaciones son erróneas o muy insuficientes. Se trata de recopilaciones expresadas a través de artículos de revisión, libros de texto, conferencias magistrales, cursos de actualización, sesiones clínicas, etc. que han tenido indudable influencia sobre las decisiones clínicas de los profesionales sanitarios. Es lógico pensar, por tanto, que en caso de que su base científica hubiera sido mayor, se hubiera evitado bastante confusión y a veces innecesario perjuicio a los pacientes y ciudadanos.

Una de las problemáticas más frecuentes ha consistido en dar excesiva importancia a los estudios no experimentales, los cuales y a causa de los diversos sesgos que pueden conllevar, suelen favorecer siempre los tratamientos más activos o experimentales. Hay que señalar también que se producen fenómenos de multipublicación de estudios, especialmente si los resultados son positivos, lo cual es otra modalidad del ya conocido sesgo de publicación. Pero, por otro lado, muchos ensayos no acaban terminándose o publicándose nunca: por ejemplo, el 50  por ciento de los ensayos comunicados en los congresos no se envían a ninguna revista con revisión a pares. Incluso tratándose de ensayos clínicos con distribución aleatoria, hay que tener en cuenta otros factores que pueden inducir a una sobreestimación de los beneficios de un tratamiento. Uno de ellos es la insuficiente ocultación (concealment) del procedimiento de asignación aleatoria, que siempre favorece casi sin excepción al tratamiento más novedoso.  A veces los análisis de datos de los ensayos no se refieren a todos los pacientes incluidos sino solamente a los que completaron el estudio o a cualquier otro subgrupo seleccionado. Ello implica no haber tenido en cuenta las pérdidas de pacientes ni los abandonos, es decir, no haber realizado un análisis con intención de tratar, denominando así al que incluye en cada brazo terapéutico los pacientes aleatorizados inicialmente e independientemente de lo que les sucediera después.

Los principales problemas metodológicos de las revisiones narrativas son la ausencia o insuficiencia de un plan o protocolo previo para asegurar la validez del estudio. La no existencia de un apartado de metodología en las revisiones clásicas supone subvalorar las exigencias de este tipo de estudios. Lo cierto es que una revisión puede estar tan o más sesgada que un ensayo clínico, pues no existe ningún grupo control para evitar los sesgos más importantes y en cambio, los problemas de validez pueden ser mucho más decisivos y sutiles. Explicitar el objetivo de la revisión, cómo se ha materializado la obtención de datos, cómo se han seleccionado estos, o cómo se ha valorado la calidad de los estudios incluidos, entre otros, son elementos básicos para establecer cómo ha llegado el revisor a sus conclusiones.

Por tanto, se puede decir que las revisiones convencionales de la literatura no suelen constituir un mecanismo suficientemente aceptable, desde el punto de vista de la evidencia científica, para transmitir los conocimientos médicos. Son un vehículo interesante para comunicar opiniones, pero distan mucho de ser la vía de transmisión objetiva, independiente y explícita que el ejercicio actual de la Medicina necesita.

Las revisiones sistemáticas y la Colaboración Cochrane

Aunque en esta última década, el número de revisiones sistemáticas ha ido creciendo paulatinamente en las publicaciones biomédicas de mayor prestigio, el mayor impulso en esta dirección lo ha dado, sin duda, la Colaboración Cochrane. Se trata de una organización independiente internacional que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones sanitarias bien informadas y que aspira a ser uno de los principales instrumentos de la Medicina Basada en la Evidencia. Sus objetivos específicos son preparar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas y actualizadas sobre los efectos de la atención sanitaria.

Las revisiones Cochrane tienen un formato estándar, perfectamente definido, que debe constar de los siguientes apartados: un resumen en un formato estructurado; el texto de la revisión, que consta de una introducción (antecedentes y objetivos), materiales (criterios de selección y estrategia de búsqueda), métodos, resultados (descripción de los estudios, calidad metodológica y resultados propiamente dichos), discusión y conclusiones de los revisores. Además, incorpora tablas y figuras estándar para mostrar las características de los estudios incluidos, la especificación de las intervenciones que se compararon, los resultados propiamente dichos y una lista de los estudios que se excluyeron.

Que exista buena información científica no es suficiente, sino que es preciso establecer diversos mecanismos y procedimientos para que pueda ser consultada de manera ágil y eficiente. Los sistemas de información y comunicación, capaces de transmitir instantáneamente grandes volúmenes de datos e información, están llamados a jugar un papel decisivo en este terreno. Una ilustración pionera de esta potencialidad la constituye la Biblioteca Cochrane, que es el medio electrónico escogido por la Colaboración Cochrane para transmitir el resultado de sus trabajos y otras muchas informaciones de interés. Los potenciales usuarios de la Biblioteca Cochrane no son solamente los profesionales sanitarios sino todas aquellas personas o entidades que necesitan también un acceso rápido a información científica de calidad.  Por todo ello y porque gracias a la suscripción anual que viene realizando el Ministerio de Sanidad y Consumo, cualquier ciudadano puede consultar gratuitamente la revista electrónica Cochrane Library Plus, el número de usuarios anuales de la Biblioteca Cochrane ya supera los 4,5 millones anuales (www.bibliotecacochrane.org).

El Centro Cochrane Iberoamericano es el que en España y Latinoamérica se responsabiliza de coordinar todas las actividades en estos países, incluida la formación, para facilitar la máxima participación posible de todas las personas potencialmente interesadas en participar activamente en este proceso (www.cochrane.es).