La
terapia combinada con estatinas y ezetimiba tiene su base en los mecanismos de acción diferentes y complementarios de ambos fármacos.
Rosuvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la enzima HMG-CoA reductasa, limitando la síntesis de
colesterol. El principal lugar de acción de la
rosuvastatina es el hígado, el órgano diana para la disminución de los niveles de colesterol.
Por su parte,
ezetimiba inhibe selectivamente la absorción del
colesterol biliar y de la dieta en el intestino actuando sobre el transportador de esteroles (NPC1L1), responsable de la captación intestinal de
colesterol y fitosteroles. Se absorbe rápidamente en el intestino y se metaboliza también rápidamente, tanto en el hígado como en el intestino, al conjugarse con el ácido glucurónico, metabolito que sufre varias veces circulación enterohepática.
Efecto
Esto permite, a pesar de que se alcanza el pico de concentración plasmática en 2-3 h, que mantenga su efecto alrededor de 24 h, y administrarlo en una única dosis diaria.
Además, la biodisponibilidad y la actividad del fármaco no se alteran ni por el momento de la toma durante el día, ni en relación con la ingesta de alimentos.
Se calcula que inhibe aproximadamente el 50% de la absorción del
colesterol que llega al intestino diariamente, ya sea procedente de la dieta o de la secreción biliar. Inhibe, además, la absorción de esteroles vegetales.
No afecta la absorción de otros lípidos, como ácidos grasos, triglicéridos, ácidos biliares, estrógenos, progesterona, vitaminas y fármacos liposolubles.
Ante la reducción del aporte exógeno de
colesterol se produce una sobreexpresión del número de receptores de
LDL colesterol (cLDL) hepáticos, aumentando tanto la absorción como el catabolismo de
LDL e inhibe, a su vez, la síntesis hepática de
VLDL. Por lo tanto, se reduce el número total de partículas
VLDL y
LDL.
Estatinas
Aunque existe un efecto de clase, no todas las
estatinas son iguales. Las diferencias en la absorción, biodisponibilidad, metabolismo y que sean naturales o sintéticas hacen que sus propiedades, potencia, efectos secundarios e interacciones sean diferentes.
Su eficacia hipolipemiante se fundamenta en su capacidad de reducir la biosíntesis intracelular hepática del
colesterol y la concentración en plasma de
cLDL.
La
rosuvastatina es la de mayor potencia, seguida de atorvastatina y simvastatina. También es la más efectiva al aumentar niveles de
cHDL.
Por cada 40 mg/dl de descenso del
LDL colesterol se consigue hasta un 10% de reducción proporcional en la mortalidad por cualquier causa y hasta un 20% en muerte por enfermedad coronaria.
Recomendaciones
Las últimas guías europeas de práctica clínica sobre el tratamiento de las
dislipemias establecen para las personas con
riesgo muy alto un objetivo de
cLDL inferior a 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.
Para alcanzar dicho objetivo, se recomienda el uso de una
estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada por el paciente.
Los objetivos terapéuticos en la reducción del
cLDL son cada vez más agresivos y el aumento de las dosis de
estatinas sigue la regla del 6, de tal manera que por cada duplicación en las dosis se incrementa un 6% adicional el descenso de
cLDL, en cambio con la asociación de
ezetimiba a cualquier dosis de
estatinas logra una reducción adicional del 15-20%.
Evidencia disponible
Diversos estudios avalan los beneficios sobre el perfil lipídico de añadir
ezetimiba a la terapia con
estatinas frente a la monoterapia.
Entre dichos beneficios están la reducción de
cLDL, pero también de
triglicéridos (TG), y el aumento de
cHDL. De esta manera, para todas las categorías de riesgo y dianas terapéuticas, la combinación de
rosuvastatina con
ezetimiba fue superior a la monoterapia.
Además, con el tratamiento con
ezetimiba no se han descrito efectos secundarios graves. Los más frecuentes son la elevación moderada de las enzimas hepáticas y la aparición de mialgias, sin diferencias significativas en la aparición de estos entre el tratamiento combinado con
ezetimiba y
estatinas frente a
estatinas en monoterapia.
Ezetimiba no precisa ajustar la dosis en pacientes con afectación hepática leve ni en aquellos con insuficiencia renal en cualquier fase, y se puede administrar en combinación con cualquier dosis de estatina.
Alto riesgo
Según los datos disponibles de varios estudios,
rosuvastatina es una terapia coste-efectiva en el tratamiento de la
hipercolesterolemia, frente a simvastatina, atorvastatina y pitavastatina, especialmente en determinados perfiles de pacientes con
factores de riesgo cardiovascular alto y muy alto, según la tabla SCORE. La combinación de
rosuvastatina y
ezetimiba es el tratamiento más coste-efectivo para pacientes de
riesgo alto o muy alto para reducir los niveles de
cLDL y evitar así eventos cardiovasculares.
Hay trabajos que han comparado la utilización de
rosuvastatina a dosis altas en monoterapia con la terapia combinada a dosis medias con
ezetimiba en términos de coste-eficiencia en prevención secundaria. Se ha demostrado que la terapia combinada es superior a la monoterapia en dosis altas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Aitor Bote Palacios, en Medicina General Mª Carmen Casitas Muñoz y en Cardiología Irene Narvaez Mayorga, de Talavera de la Reina.
