La base del tratamiento farmacológico de las
dislipemias es, junto con los cambios de
estilo de vida, alcanzar los objetivos establecidos para una
prevención primaria o
secundaria.
No solo persigue la consecución de las metas en cuanto a concentración plasmática de lípidos, sino que se pretende una reducción del
riesgo cardiovascular, el desarrollo de
enfermedad cardiovascular y un aumento de la
supervivencia.
Las
enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en nuestro país, y gran parte de ellas de origen aterosclerótico. Cuando se reduce el
colesterol LDL disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Aproximadamente, por cada 2 mg/dL que se reduce el
colesterol LDL en sangre, desciende un 1% en riesgo relativo de
episodios cardiovasculares. El beneficio clínico es mayor cuanto más elevado sea el nivel de
colesterol LDL y/o el riesgo absoluto de
enfermedad cardiovascular.
Beneficios
Por tanto, las terapias que reduzcan el
LDLc van a tener un efecto dosis dependiente, a una mayor reducción absoluta del
LDLc, una mayor reducción del
riesgo cardiovascular.
Las
estatinas son los fármacos de elección. Ordenadas de menor a mayor eficacia en la
reducción de colesterol LDL están la fluvastatina, pravastatina, lovastatina, simvastatina, pitavastatina, atorvastatina y rosuvastatina.
Inhiben el enzima limitante de la síntesis de colesterol a nivel celular, la HMG-CoA reductasa. Son el pilar fundamental del
tratamiento hipolipemiante para reducir la enfermedad cardiovascular incluso en poblaciones de bajo riesgo, mayores de 75 años o mujeres. Disminuyen la concentración en plasma de LDL y otras lipoproteínas que contienen ApoB. Por su parte, ezetimiba inhibe la absorción de
colesterol LDL a nivel intestinal al bloquear la proteína NPC1L1. A la dosis de 10 mg/d reduce el
colesterol LDL entre un 15% (monoterapia) y algo más de un 20% (asociado a estatinas).
Evidencia
El ensayo IMPROVE-IT ha demostrado reducir el riesgo relativo de
enfermedad cardiovascular de forma proporcional a la reducción de
colesterol LDL alcanzada.
Al inhibir la absorción de colesterol, ezetimiba reduce la cantidad de
colesterol liberado por el hígado. En respuesta a la reducción de liberación de
colesterol, el hígado reacciona aumentando la expresión de receptores
LDL, lo que consigue un incremento de la eliminación del
LDL de la sangre.
Los ácidos biliares son sintetizados en el hígado según el colesterol y son liberados en la luz intestinal, pero la mayoría del ácido biliar es devuelto al hígado desde el íleo terminal a través de absorción activa.
Anticuerpos monoclonales
Los inhibidores de la PCSK9 son
anticuerpos monoclonales que inhiben la PCSK9, lo que hace que no se pueda unir la proteína a los receptores de LDL. Esto produce un incremento de la expresión de receptores de superficie para LDL y una subsiguiente reducción de los niveles de LDLc.
Entre los fibratos se encuentran los fenofibratos, bezafibrato y gemfibrozilo. Actúan sobre reguladores de la transcripción celular (PPAR) y a otros niveles (favorecen síntesis ApoA) con efecto sobre la trigliceridemia (reducción de un 30-50%) y el colesterol HDL (aumento de un 10-20%), pero sin apenas efecto sobre colesterol LDL. En sujetos con dislipemia aterogénica, sí hay beneficio en términos de reducción del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular.
Ácidos grasos omega-3
Los
ácidos grasos omega-3 a dosis elevadas (4 g/d) reducen la
trigliceridemia (20%) por un mecanismo todavía desconocido.
La
estatinas están indicadas, junto con los cambios en el estilo de vida, para reducir el colesterol LDL en sujetos con
hipercolesterolemia. También para descender la morbimortalidad CV en individuos de alto y muy alto
riesgo cardiovascular.
En este grupo se recomienda, además de objetivos concretos (colesterol LDL < 70 mg/dL y < 55 mg/dL respectivamente), una reducción del
colesterol LDL de al menos un 50% sobre cifras basales.
Ezetimiba está indicada, junto a hábitos de vida y
estatinas, en los mismos supuestos anteriores o en monoterapia, cuando haya intolerancia o contraindicación para el uso de
estatinas. Aunque las guías ESC/EAS 2019 recomiendan dosificar
estatinas hasta la máxima dosis tolerada antes de asociar ezetimiba.
Prevención secundaria
En
prevención secundaria y
muy alto riesgo cardiovascular, se recomiendan para conseguir reducciones de LDL > o = al 50% respecto al basal con un objetivo de
cLDL < 55 mg/dL, mientras que para
prevención primaria en individuos de muy alto riesgo sin
hipercolesterolemia familiar (HF), para conseguir una reducción de
cLDL debe ser > o igual del 50% respecto al basal y con un objetivo de
cLDL < 55 mg/dL.
En
prevención primaria para individuos con HF de muy alto riesgo, se debe considerar su uso para conseguir una reducción de
cLDL debe ser > o igual del 50% respecto al basal y con un objetivo de LDL-C < 55 mg/dL.
Recomendaciones
En pacientes con
enfermedad cardiovascular con un segundo episodio cardiovascular en 2 años mientras se esté tomando la máxima dosis tolerada de estatinas, un objetivo de
cLDL < 40 mg/dL se podría considerar.
Se recomienda para conseguir una reducción de
cLDL que debe ser > o igual del 50% respecto al basal y con un objetivo de
cLDL < 70 mg/dL en alto riesgo, de
cLDL < 100 mg/dL, en riesgo algo o moderados y
cLDL < 116 mg/dL, en bajo riesgo.
Las combinaciones a dosis fijas de atorvastatina/ezetimiba (10-80/10 mg) y
rosuvastatina/ezetimiba (10-20/10 mg) con las que se pueden alcanzar una reducción de
colesterol LDL de entre un 50% y algo más de un 70% (atorvastatina/ezetimiba 80/10 mg o rosuvastatina/ezetimiba 20/10 mg).
Seguridad
Son igual de eficaces y seguras que cada uno de sus componentes por separado. Favorecen la
adherencia y persistencia al tratamiento y no suponen un incremento del coste directo sobre sus componentes por separados. Presentan una acción sinérgica, mejoran la
adherencia y son coste-efectiva.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Luis Díaz Díaz, Rafael Vidal Pérez, Óscar Prada Delgado y Raquel Marzoa Rivas.
