El tratamiento con insulina es vital en los
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 para reemplazar la insulina que no produce su cuerpo. Por su parte, los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o
diabetes gestacional necesitan tratamiento con
insulina si con otros tratamientos con
antidiabéticos orales no son suficientes para mantener los niveles de glucosa en sangre dentro del rango deseado.
La
variabilidad glucémica comprende las oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre, tanto en frecuencia como en duración, e incluyen elevaciones de glucosa en ayuno y posterior a las comidas, así como episodios de hipoglucemia (glucosa <70 mg/dl) que ocurren a lo largo del día y en diferentes días.
Algunos pacientes presentan mayor variabilidad que otros y tienen diferencias importantes en la magnitud de dichas fluctuaciones con los valores de hemoglobina glucosilada. Es decir, que una persona que vive con
diabetes puede tener un valor de hemoglobina glucosilada relativamente en control y presentar grandes variaciones en su glucosa, ya que la
variabilidad glucémica comprende las oscilaciones en los niveles de glucosa tanto basal como postprandial.
Inicio
En un paciente con
diabetes mellitus tipo 2 se puede iniciar el tratamiento con
insulina basal desde el inicio de la enfermedad. Puede hacerse de forma transitoria, si al momento del diagnóstico presenta pérdida de peso, cetonuria o síntomas cardinales de diabetes, especialmente si se acompañan de HbA1c>9 %.
También se debe valorar el inicio de
tratamiento con insulina basal cuando el paciente, a pesar de tratamiento intensivo con
antidiabéticos orales, presenta control metabólico insuficiente. Dicha pauta debe de ser individualizada para cada paciente.
Medir la variabilidad glucémica
Existen varias formas de medir la
variabilidad glucémica. Una de las más utilizadas y aceptadas es el coeficiente de variación. Mediante utilización de la monitorización continua de glucosa se puede obtener el cálculo. Se ha establecido que un valor mayor a 36 % es el umbral más apropiado para determinar una mayor
variabilidad glucémica. Los principales
factores de riesgo para la
variabilidad glucémica son la edad, la disminución progresiva de la función del páncreas, la duración de la diabetes, el deterioro en función hepática y renal y la neuropatía diabética.
El desarrollo de los análogos de la insulina ha permitido obtener tanto una distribución más homogénea del efecto insulínico a lo largo de las 24 horas, como una mayor reproducibilidad de acción entre días, es decir, cuando se administra una misma dosis, el nivel de
insulina en sangre es parecido día tras día.
Concentración estable
Estos dos aspectos son importantes, puesto que una concentración estable a lo largo del día se asociará a menor
variabilidad glucémica intradía y menor riesgo de hipoglucemia, mientras que la reproducibilidad de acción se reflejará en una titulación de la dosis más fácil y segura.
Los
antidiabéticos orales tienen múltiples beneficios en cuanto a pérdida peso, protección renal y disminución de ingresos por insuficiencia cardiaca, entre otros. La
insulina, a pesar de no contar con estos beneficios, es el fármaco más efectivo para conseguir una correcta disminución de la HbA1c. Por eso, la combinación de
insulina glargina con antidiabéticos orales permite mantener los beneficios a nivel renal, cardiovascular y peso, y conseguir un correcto control metabólico de la
diabetes mellitus tipo 2 con un mínimo riesgo de hipoglucemias.
Las barreras que existen para el uso de
insulina basal son el miedo a las hipoglucemias, el aumento de peso, la necesidad de educación diabetológica y correcta adherencia a un tratamiento con mayor complejidad en su administración, sin olvidar la necesidad de controles de glucemia capilar.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Roxana Jhaneth Zavala Arauco, Peter Uneken, Claudia Marcela Garay Cámara, Carla Alessandra Gabillo, Juan Carlos Gallego Guirao, Carlos Fernando López Cortes y Liliana Patricia Gutiérrez Carrasquilla, de Tarragona.
