En el control de las
dislipemias, el uso de
combinaciones fijas de estatinas ofrece un mayor cumplimiento del tratamiento, mejor administración y reducción en los costes de la terapia, con menos efectos adversos.
Esas
combinaciones proporcionan un mayor descenso de los
niveles de LDL, sobre todo en pacientes con
cardiopatía isquémica en los que se logra mejorar los objetivos de
reducción de LDL para disminuir el riesgo de
eventos cardiovasculares.
La asociación de una
estatina potente con ezetimiba produce una reducción sinérgica del
colesterol total a las pocas semanas de tratamiento.
La combinación fija logra su objetivo minimizando los efectos colaterales, como las mialgias y artralgias. También mejora en la adherencia y calidad de vida.
Otro aspecto a tener en cuenta es el coste tratamiento, que hoy en día es básico para poder tener un paciente controlado, ya que en muchos casos por temas económicos hay pacientes que abandonan el tratamiento.
Efectos complementarios
El efecto complementario de la
combinación rosuvastatina más ezetimiba es llegar a la máxima reducción de
niveles de colesterol LDL, triglicéridos y colesterol total.
También es de utilidad a la hora de cumplir con los objetivos en
prevención secundaria con LDL <70 mg/dl y< 55mg/dl.
Al combinar
ezetimiba con estatinas se consigue un 12-14% más de reducción que si se compara con la estatina sola.
Esta combinación puede ser beneficiosa para los pacientes que no cumplen objetivo terapéutico con dosis habituales de estatinas y que no toleran dosis elevadas.
Indicaciones
La
combinación de ezetimiba más rosuvastatina es útil en
alto riesgo cardiovascular, ya que son fármacos hipolipemiantes complementarios, dado que su mecanismo de acción es distinto.
La sinergia entre ambos permite alcanzar los objetivos en pacientes que requieren un exhaustivo
control del colesterol.
Las personas con
alto riesgo cardiovascular, con LDLc muy elevado o con intolerancia a estatinas pueden necesitar
combinar estatinas y ezetimiba para conseguir el objetivo de LDLc.
La
combinación de rosuvastatina y ezetimiba está indicada como adyuvante a la dieta para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y como tratamiento de sustitución en pacientes adultos controlados con cada uno de los componentes administrados en el mismo nivel de dosis.
Con esta asociación se intenta mantener los
objetivos de colesterol LDL propuestos en las guías, que en diabetes mellitus, sin otros factores de riesgo cardiovascular, se recomienda un objetivo de c LDL < 100 mg/dL. En enfermedad cardiovascular o renal o más factores de riesgo cardiovascular el objetivo de C-LDL S 70 mg/dL.
Guías
Las últimas guías europeas sobre el manejo de las dislipemias indican que en la
prevención secundaria en alto riesgo cardiovascular se deben alcanzar unas cifras de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dl o disminuir un 50% los niveles de colesterol LDL basales. Se sigue la premisa cuanto más bajo, mejor.
En ocasiones, no se alcanzan objetivos terapéuticos a pesar de la utilización de
estatinas potentes, cuyo mayor exponente es la rosuvastatina, a las más altas dosis toleradas. Por este motivo, el uso combinado con ezetimiba ha supuesto una mejoría en el control de los pacientes con
dislipemia.
Evidencia disponible
Diversos estudios constatan la eficacia de la combinación en el manejo de estos pacientes. Entre estos ensayos están el programa GALAXY es proyecto multicéntrico consistente en la realización de 22 estudios de investigación sobre la rosuvastatina y que muestra que la
combinación ezetimiba y rosuvastatina puede conseguir reducciones de cLDL del 56 hasta el 63%.
En el estudio EXPLORER2 se demostró la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia.
Por su parte, en el ensayo GRAVITY3 se compararon las dosis baja y media de rosuvastatina (10 y 20 mg respectivamente) contra las dosis más altas de simvastatina (40 y 80 mg), añadiendo en todos los casos ezetimiba. Como era esperable, los pacientes con una mayor reducción del CLDL fueron los pacientes con la combinación de rosuvastatina 20 mg y ezetimiba 10 mg.
Sin embargo, es de especial interés la clara superioridad en el porcentaje de pacientes dentro de objetivos al final del estudio en favor de la
combinación de rosuvastatina a cualquier dosis con su dosis equivalente de simvastatina.
Mecanismos de acción
La
ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol y los esteroles vegetales relacionados. Actúa impidiendo la absorción intestinal del colesterol a nivel del tubo digestivo, inhibe la proteína transportadora NPC1L1 que se encuentra en las microvellosidades intestinales.
La
rosuvastatina es un inhibidor competitivo y selectivo de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante que convierte la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A en mevalonato, un precursor del colesterol.
Los efectos de la rosuvastatina no se limitan a su efecto hipolipemiante, sino que se ha descrito una acción beneficiosa sobre el estrés oxidativo, función endotelial y la inflamación.
Ventajas
Las
combinaciones fijas de estatinas favorecen el cumplimiento del tratamiento, mejoran la administración y reducen los costes de la terapia.
Por el contrario, ofrecen menos flexibilidad en la dosificación, se expone a algunos pacientes a tratamientos que no requieren y puede haber un aumento de los riesgos de efectos adversos sin beneficios adicionales.
La terapia combinada se debe utilizar cuando no se alcancen los objetivos terapéuticos con monoterapia.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Daniel Castro Fernández, José Cristóbal Sánchez Porras, Silvia López Fernández, Manuel Molina Lerma, María Luisa Ordoñez Ballesteros, Roberto Jorge Dalessandro Luchetti y Francisco Vazquez Moreno, de Chare Loja, y Jesús Correa Ordoñez, Jesús Ignacio Díaz Robledo y Carmen Ruda Buzón, del Centro de Salud de Osuna.
