El concepto de
inercia clínica o terapéutica está relacionado con el fallo de los médicos en iniciar o intensificar una terapia que está indicada cuando no se han alcanzado los objetivos establecidos. Es frecuente en patologías crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial y la dislipidemia.
En ella intervienen factores dependientes del paciente, de la enfermedad y del médico.
En el registro EUROASPIRE V, solo un tercio de los pacientes coronarios estaban en objetivos de
cLDL. Datos similares se detectaron en el estudio REPAR, donde se demostró que en las consultas de Cardiología en España el control de
cLDL sigue siendo muy deficitario (26%).
Dicha situación se debe a una infrautilización de las
terapias hipolipemiantes disponibles; el 45% de los pacientes estaban tratados con
estatinas de alta intensidad y solo el 14% con
ezetimiba.
Inercia terapéutica
En un registro español hasta en un 43% de las visitas médicas se actúa con
inercia terapéutica.
Un aspecto a tener en cuenta en la
terapia hipolipemiante es la infravaloración del
riesgo cardiovascular. En ocasiones, no se tiene en cuenta el conjunto de
factores de riesgo cardiovascular y por tanto se determinan unos objetivos terapéuticos de
cLDL menos estrictos de los que realmente corresponden al paciente.
La asociación con factores de riesgo coronario, incluida la diabetes, no motiva cambio del tratamiento. En ocasiones, la prescripción de tratamiento hipolipemiante es insuficiente para cumplir con los objetivos terapéuticos establecidos en las guías de práctica clínica, tanto en
prevención primaria como secundaria.
Combinaciones
Una posible solución a la
inercia terapéutica es el uso de
combinaciones fijas de hipolipemiantes. Entre sus ventajas están que preservan y facilitan la eficacia, incrementan la
adherencia terapéutica, llevan a un control más rápido, reducen los costes y los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
La simplicidad del tratamiento proporciona una opción más conveniente para el manejo de la
dislipemia, especialmente en pacientes de
alto riesgo que pueden estar siendo tratados para
factores de riesgo cardiovascular concomitantes. Una mejor
adherencia se traduce en beneficios en salud y un mejor perfil de tolerabilidad, debido a que, por lo general, se emplean dosis menores.
Cifras objetivo
Los ensayos clínicos con fármacos para disminuir el
colesterol aterogénico, con
estatinas,
estatinas combinadas con ezetimiba o con inhibidores de la proteína PCSK9, han demostrado que cuanto más bajo es el valor de
cLDL mayor es el efecto preventivo de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
De hecho, no se ha identificado un valor umbral por debajo del cual el descenso del
cLDL deje de asociarse con una reducción del
riesgo cardiovascular. Incluso con valores de
cLDL <30mg/dl tampoco se han observado efectos negativos para la salud relacionados con estas bajas concentraciones, si bien son necesarios estudios a más largo plazo.
Inicio del tratamiento
Así, el cLDL del paciente con
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica cabe aplicar cuanto más bajo y cuanto antes, mejor. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que los pacientes con síndrome coronario agudo inicien lo antes posible un tratamiento con estatinas de alta potencia, con independencia de sus valores de cLDL.
La
combinación de estatinas con ezetimiba es segura y bien tolerada, por lo que siempre debe ser de primera elección a la hora de reducir el nivel de colesterol LDL hasta las cifras objetivos en
prevención primaria y secundaria.
Mecanismos de acción
La reducción adicional de la
ezetemiba sobre la monoterapia con
estatinas se produce porque cada fármaco actúa sobre una vía diferente.
Ezetimiba bloquea la absorción intestinal mientras que las
estatinas se comportan como un inhibidor competitivo selectivo de la HMGCOA reductasa, enzima que limita la velocidad de biosíntesis del colesterol e inhibe la síntesis del
colesterol en el hígado.
Las guías de práctica clínica ponen de relieve la necesidad de conseguir lo antes posible una bajada de LDL
colesterol.
Basándose en los resultados obtenidos en el estudio PROVE-IT se recomienda iniciar
estatinas de alta potencia a la dosis máxima tolerada en los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.
Por su parte, en el estudio IMPROVE-IT se evidenció el beneficio pronóstico que suponía el añadir
ezetimiba al tratamiento con
estatinas en pacientes que habían sufrido un evento coronario.
Más tarde en los estudios FOURIER Y ODDISEY se objetivo un impacto pronóstico positivo con los inhibidores de PCSK9.
Primeras pautas
Respecto al objetivo de LDL
colesterol a conseguir hay consenso generalizado en las diversas guías de práctica clínica en distintos escenarios clínicos (síndromes coronarios crónicos, síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) de intentar bajar por debajo de 55 mg/dL y/o lograr un 50% de reducción de los niveles previos de LDL.
Si en un periodo de 4-6 semanas no se lograra alcanzar dicho objetivo con
estatinas de alta potencia se recomienda la asociación de
ezetimiba. Si el objetivo de LDL
colesterol no se alcanza después de 4-6 semanas con la dosis máxima tolerada de
estatinas y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de PCSK9.
Hay que valorar la respuesta analítica al tratamiento iniciado y después de cada modificación en la pauta terapéutica tras 8 o 4 semanas hasta alcanzar los niveles objetivo de LDL
colesterol.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Miguel Vegas Valle, José Mª Turiel Martínez, Ernesto Hernández Martín y José Manuel García Ruiz, de Gijón, y Yolanda Martin Blázquez, Ramón Bover Freire, Ana Gonzalez Mansilla y Paula Navas Tejedor, de Madrid.
