Las combinaciones fijas son formulaciones farmacéuticas que incluyen dos o más principios activos en una sola unidad de administración. Uno de sus principales beneficios es que permite reducir el número de comprimidos prescritos, mejorando la eficacia del tratamiento farmacológico, pues se unen mecanismos de acción que se complementan, mejorando la tolerancia en comparación con el aumento de las dosis de los fármacos que la componen.
Además, mejoran el cumplimiento, evitan los errores de medicación que puedan darse, y disminuyen los efectos secundarios. Por otra parte, mejoran la adherencia terapéutica y reducen el coste de los tratamientos indicados.
Entre las desventajas, cabe destacar una menor flexibilidad en la dosificación, lo que puede ser un problema en determinadas patologías de un curso más agudo. En la dislipemia, por el contrario, una vez se consigue controlarla con una determinada medicación se mantiene habitualmente muy estable.
Dosis de inicio
Puede ser conveniente empezar las dosis de estos fármacos por separado y posteriormente pasar a administrar dosis fijas en combinación. De esta forma, se evita administrar tratamientos no necesarios y un posible aumento de los riesgos de efectos adversos sin beneficios adicionales.
Se sabe que la combinación terapéutica de fármacos hipolipemiantes más utilizada en la actualidad es una estatina asociada a ezetimiba, lo cual consigue una reducción adicional del 20% de C-LDL.
Por otro lado, gran parte de los pacientes de elevado riesgo cardiovascular lo son porque ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida, siendo crucial la prevención secundaria. En este contexto, se ha demostrado que la utilización de la terapia combinada supone una mejoría a nivel de la carga aterosclerótica coronaria y su estabilidad. Además, reduce la morbimortalidad combinada de infarto de miocardio, angina inestable y muerte cardiovascular.
Mejor adherencia
El cumplimiento de un tratamiento indica el grado con que se cumplen las recomendaciones médicas, en este caso, la toma de medicamentos. Con las combinaciones fijas de fármacos se mejora el cumplimiento y su eficacia, tal como han demostrado numerosos estudios.
El estudio EXPLORER ha puesto de manifiesto la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia. Se consiguen disminuciones superiores en el colesterol total y en triglicéridos en el grupo que se trató con la combinación.
Evidencia científica
Otro estudio sobre terapia combinada es el ensayo GRAVITY, donde se compararon dosis de 10 y 20 mg de rosuvastatina frente a 40 y 80 mg de simvastatina añadiendo en todos los casos ezetimiba. El porcentaje de pacientes dentro de objetivos al final del estudio fue superior en la combinación de rosuvastatina a cualquier dosis con su dosis equivalente de simvastatina.
El estudio MRS-ROZE se llevó a cabo en pacientes con hipercolesterolemia familiar y comparó el uso de rosuvastatina en monoterapia frente a terapia combinada. El grupo de terapia combinada fue en todos los casos superior al de la monoterapia, alcanzando un 15 por ciento más de reducción en algunos casos.
Prevención primaria
En prevención primaria en pacientes de moderado riesgo cardiovascular dependiendo de sus cifras de colesterol LDL basales y dependiendo qué objetivos que se quieran alcanzar (en este grupo normalmente LDL < 100 mg/dl), además de las medidas higiénico-dietéticas, se puede empezar con estatinas de media potencia a dosis baja o media e ir viendo en controles analíticos cada 6 meses la consecución de los objetivos de cifra de LDL que se ha marcado y la tolerancia a la estatina.
En prevención primaria en pacientes de alto riesgo, en la mayoría de los casos se iniciará directamente con estatinas de alta potencia y se ajustará la dosis según las cifras de colesterol LDL basal y el objetivo del mismo que se quiera conseguir (LDL < 70 mg/dl).
Se llevará a cabo un seguimiento analítico a los 2-4 meses para ver la consecución de los objetivos y la tolerancia a la dosis de estatina.
Si no se ha conseguido el objetivo de LDL fijado, se puede pasar a la combinación fija de esa estatina de alta potencia más ezetimibe.
Prevención secundaria
En la prevención secundaria, y en pacientes de muy alto riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, donde ya las cifras de LDL objetivo son tan exigentes (LDL < 55 mg/dl); se puede iniciar una combinación fija de estatina de alta potencia, a dosis media o alta dependiendo de la cifra de LDL basal, más ezetimibe y control analítico en 6-8 semanas.
Es importante destacar que hay que individualizar en cada paciente, analizando en primer lugar a qué
grupo de riesgo pertenece, su LDL basal y qué cifra objetivo hay que conseguir.
También se debe tener en cuenta si un paciente polimedicado solicita la simplificación de su tratamiento, aunque no se trate de un paciente no adherente, habrá que valorar las alternativas terapéuticas posibles basándose en definir claramente el problema del paciente, precisar los objetivos que se quieren alcanzar y elegir el mejor tratamiento orientado a esos objetivos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Francisco Carrera Guerreiro, Jacinto López Díaz y César A. Romero García, de Villagarcia; los médicos de Atención Primaria Mª Ángeles Miguel Abanto, Antonio Santoyo Rodríguez, Yolanda Fernández Martin y José Alberto Páez Nebreda, del Hospital La Paz; Rafael Fernández de Soria, Javier Elduayen Gragera y Nieves Moreno Sánchez, de Badajoz; Rafael Rojas Moreno, Eugenio Dávila Dávila, Luis Salvador Ramos, Fernando Durán Jiménez, Julián Ortega Redondo y Carlos Palanco Vázquez, de Mérida, y Carmen Vela González, Nicolás Roberto Robles Pérez Monteoliva y Antonio Cimbora Ortega.
