Combinar estatinas y ezetimiba consigue alcanzar objetivos en alto riesgo cardiovascular

La combinación de estatinas y ezetimiba es beneficiosa en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, los que presentan enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o con un score igual o superior al 10 % y en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica. Los pacientes que obtienen un mayor beneficio son aquellos que están en prevención secundaria. La terapia combinada está indicada ante una limitación de eficacia de las estatinas, cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada o si el paciente presenta intolerancia al fármaco o efectos secundarios. Diversos estudios indican que para una reducción de LDL colesterol de 1,0 mmol/l, el riesgo de episodios de enfermedad isquémica coronaria se reduce en un 11 % en el primer año de tratamiento, el 24 %, en el segundo año y un 33 %, en los años tercero a quinto y en un 36 %, más adelante. En prevención secundaria, las revisiones sistemáticas han encontrado que la reducción del colesterol en pacientes con alto riesgo de eventos coronarios isquémicos reduce sustancialmente el riesgo de mortalidad total, de mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares no fatales. En dicho grupo de población, las estatinas, junto a recomendaciones dietéticas, consiguieron reducir el colesterol y significativamente la mortalidad.

Beneficios

Los beneficios absolutos se incrementan a medida que el riesgo basal aumenta, pero no son adicionalmente influenciados por la concentración absoluta de colesterol de cada persona. En monoterapia, ezetimiba redujo en aproximadamente un 18 % las cifras plasmáticas de cLDL. En combinación con estatinas se consiguió una reducción de 12-14 % más que si compara con la estatina. La combinación de ezetimiba a bajas dosis de estatinas (10 mg) alcanzó los mismos efectos en cLDL, cHDL y triglicéridos que si se emplean dosis elevadas (40-80mg) de estatinas en monoterapia. Los estudios publicados muestran que ezetimiba administrada sola o en combinación con estatinas es generalmente bien tolerada.

Consideraciones

Los efectos adversos más comunes en monoterapia fueron dolor de cabeza y abdominal, y diarrea. En combinación con estatinas los efectos adversos más comunes fueron cansancio, estreñimiento y mialgia. La combinación de ezetimiba y estatinas está contraindicada en pacientes con una enfermedad hepática activa y persistente, y cuando existe una elevación de transaminasas. Al no ser metabolizada por el citocromo P450, el potencial de interacciones medicamentosas es mínimo.

Indicaciones

Así, ezetimiba puede ser beneficiosa, en combinación con estatinas, para los pacientes que no cumplen el objetivo terapéutico con dosis habituales de estatinas y que no toleran dosis elevadas de estos fármacos. También puede ser útil en pacientes que, incluso, no toleran dosis bajas de estatinas, estando especialmente indicado en variedad familiar pacientes con hipercolesterolemia homocigótica, en los que los agentes habituales tienen una eficacia limitada. Por su parte, el estudio IMPROVE-IT demostró una mayor reducción del cLDL con el tratamiento combinado de ezetimiba y estatina que con estatina en monoterapia (1,4 frente a 1,8 mmol/l), con una reducción del 6 % del riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares graves. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Silvia Gómez Moreno, Rocío Picón Heras, Antonio González Barrero y Juan Delgado de la Cuesta, de Sevilla.